치매 후유장해 60% 뒤 100% 진단 — 80% 미만 · 이상 특약은 따로 지급, 조정 사례

치매로 후유장해 진단을 두 번 받은 가입자에게 보험회사가 "이미 준 돈을 빼고 차액만 주겠다"고 하자, 금융분쟁조정위원회는 두 특약이 서로 독립된 담보라며 2차 진단분 보험금 전액을 인정했다. 질병후유장해가 장해율 구간별 특약으로 나뉘어 있을 때 각 진단에 보험금이 어떻게 붙는지를 보여 준 결정이다. 핵심만 먼저 - 2014년 가입, 2018년 6월 '뚜렷한 치매'(장해율 60%)로 24,000,000원 수령 - 2022년 8월 '극심한 치매'(장해율 100%) 진단, 80% 이상 특약으로 40,000,000원 청구 - 보험회사는 총 한도 4천만 원에서 이미 준 금액을 빼 16,000,000원만 주겠다고 했다 - 위원회는 80% 미만 · 80% 이상 특약을 별개로 보고 40,000,000원 전액을 인정했다 경과 A씨는 2014년 질병후유장해 담보가 들어간 무배당행복을多주는가족사랑통합보험에 가입했다. 2018년 6월 병원에서 '뚜렷한 치매' 진단을 받아 장해율 60%가 인정됐고, 보험회사로부터 40,000,000원의 60%인 24,000,000원을 받았다. 2022년 8월에는 같은 병원에서 '극심한 치매'로 장해율 100% 진단이 나왔다. A씨는 이번에는 질병후유장해(80% 이상) 특약에 따라 40,000,000원을 청구했지만, 보험회사는 이미 24,000,000원을 줬으니 차액 16,000,000원만 주겠다고 해 분쟁이 됐다. 양쪽 주장 A씨는 상품이 80% 미만 특약과 80% 이상 특약으로 따로 짜여 있고 각각 보험료를 냈으니, 1차(60%)와 2차(100%) 진단은 서로 다른 지급 사유라고 했다. 그러니 2차 진단분 40,000,000원은 먼저 받은 24,000,000원과 상관없이 전액 나와야 한다는 것이다. 보험회사는 후유장해란 치료가 끝난 뒤 남은 영구적 손상인데, 1차 진단 때는 장해가 고정되지 않았으므로 2차 진단이 이를 대신한다고 봤다. 보장 한도는 모두 합쳐 40,000,000원이고, 80% 이상으로 확정됐다면 그 안에 60%도 들어 있다고 해석했다. 위원회가 본 기준 위원회는 A씨 손을 들었다. 80% 미만 특약과 80% 이상 특약은 보험료도 보험금도 다른 독립된 담보여서 보험회사 주장처럼 하나로 합칠 수 있는 구조가 아니다. 약관에 장해 상태가 나빠지면 지급률을 바꿀 수 있다는 규정이 있기는 하다. 그러나 위원회는 이 규정이 한 특약 안에서의 조정, 예컨대 80% 미만 특약에서 60%가 70%로 바뀌는 경우에만 적용된다고 봤다. 80% 이상 장해가 새로 진단됐다면 그것은 다른 특약이 다룰 일이다. A씨의 2차 진단은 1차 뒤 약 4년이 지나 나온 것으로, 단순한 악화가 아니라 따로 판단할 근거가 있다고 했다. 결과적으로 보험회사는 2차 진단에 따른 40,000,000원 전부를 줘야 하고, 이미 지급한 16,000,000원을 뺀 24,000,000원을 더 지급해야 한다. 기한은 2024년 4월 15일이며, 넘기면 2024년 4월 16일부터 연 6% 지연이자가 붙는다. 이 사례에서 챙길 점 - 후유장해 특약을 여러 개 들었다면 진단마다 별개의 지급 사유로 인정될 수 있다 - 병이 깊어져 장해율이 올라가도 앞서 받은 보험금이 반드시 상계되는 것은 아니므로 약관을 확인해야 한다 - 보험회사가 전체 보장 한도를 앞세워 지급액을 줄이려 할 때는 의료기록과 약관 구조로 따져 볼 필요가 있다 정리하면 장해율 구간별로 특약이 나뉜 상품에서 위원회는 각 특약을 독립 담보로 보고, 지급률 변경 규정은 같은 특약 안에서만 작동한다고 해석했다. 세부 특약이 많은 후유장해 보험은 약관 구조와 실제 진단 결과에 따라 받을 금액이 크게 달라진다. 보험회사 해석을 그대로 받아들이기 전에 조정 같은 절차를 쓸 수 있다는 점도 기억할 만하다.