후유장해 보험금 청구 — 질병후유장해 · 상해후유장해, 장해 판정 시기(치료 종결 · 180일 · 부위별 6~18개월), 한시장해 · 기왕장해 차감, 후유장해진단서 받는 법 · 청구 서류 · 지급 기한 · 소멸시효, 의료자문 · 동시감정, 분쟁 사례

질병 · 상해보험 표준약관 제3조 제2호는 보험기간 중 진단확정된 질병 또는 상해로 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 되었을 때 후유장해보험금을 지급한다고 정한다. 질병으로 인한 장해도 이 호에 들어간다. 장해분류표는 장해를 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태 및 기능상실 상태로 정의하고, 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 넣지 않는다.

표에 없는 후유장해는 직업 · 연령 · 신분 · 성별과 관계없이 신체의 장해정도에 따라 표의 구분에 준해 지급액을 정하되, 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않으면 지급하지 않는다(제4조 제8항). 하나의 진단확정된 질병 또는 상해로 인한 후유장해보험금은 보험가입금액이 한도다(제4조 제13항). 이 글은 지급률을 읽는 법이 아니라 청구하는 쪽의 순서 — 언제 진단받고, 무엇을 내고, 다툼이 생기면 어떻게 하는지 — 를 다룬다.

기준 날짜는 장해진단일이 아니다. 대법원 2008다42683 은 재해와 장해가 모두 보험기간 중 발생해야 한다고 해석할 수 없다며 재해가 보험기간 중이면 장해가 기간 뒤에 확정돼도 지급사유가 된다고 봤다. 금감원 분쟁조정 제2018-6호는 계약 만료 뒤 장해진단을 받은 사안에서 약관이 진단 시점을 보험기간 안으로 제한하지 않는다고 봤다. 대법원 2013다43956 은 사고일부터 180일 안에 장해가 발생했으면 진단확정은 보험기간 만료 뒤여도 무방하다고 봤다.

두 담보는 같은 장해분류표와 같은 청구 서류를 쓰지만 출발점이 다르다. 상해는 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 입은 상해여야 하고, 판정 기간의 기산점이 상해 발생일이다. 질병은 기산점이 질병의 진단확정일이다(제4조 제3항). 보험기간 안에 있어야 하는 날짜도 상해는 사고일, 질병은 진단확정일이다.

같은 장해를 두고 상해인지 질병인지가 다퉈지는 곳이 척추 · 관절이다. 같은 파열 · 디스크라도 외상성이면 S 코드, 퇴행성이면 M 코드로 적히는 구조라 진단서 코드에 따라 보험회사의 초기 판단이 달라진다. 대법원 2022다303216 은 외래성과 인과관계의 증명책임을 청구자에게 뒀다. 장해분류표도 척추 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 증상을 악화시킨 부분, 즉 사고의 관여도를 산정해 평가한다고 정한다.

그래서 청구 전에 보험증권의 담보 이름을 먼저 본다. 상해후유장해인지 질병후유장해인지, 일정 지급률 이상만 지급하는 구간 조건이 붙었는지에 따라 같은 장해진단서로도 청구할 담보와 결론이 달라진다. 구간 조건을 넘었는지 판단하는 단계와 기왕증 감액은 별개라는 판례도 있다 — 대법원 2004다52033 은 약관대로 산정한 지급률이 80% 요건을 넘으면 지급의무가 생기고 기왕증은 보험금액 산정 단계에서 감액하면 된다고 봤다.

• 상해후유장해 — 기산점: 상해 발생일 · 요건: 급격 · 우연 · 외래 · 증명 재료: 사고 경위와 초진기록
• 질병후유장해 — 기산점: 질병 진단확정일 · 보험기간 판단도 진단확정일 기준
• 공통 — 같은 장해분류표, 같은 판정 시기 규칙, 같은 청구 서류
• 확인할 것 — 증권의 담보명, 지급률 구간 조건, 가입 시점 약관의 장해분류표 판본

장해는 치유된 후, 즉 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 증상이 고정된 상태를 평가한다. 표준약관 제4조 제3항은 장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일 이내에 확정되지 않으면 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정한다고 정한다. 180일은 청구 기한이 아니라 판정의 기준 시점이고, 장해분류표에 판정시기를 따로 정한 부위는 그에 따른다.

부위별 판정 시기는 기준이 다르다. 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 뒤, 뇌졸중 · 뇌손상 · 척수 및 신경계 질환은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 뒤(기능 향상이 뚜렷하게 진행 중이면 6개월 범위에서 유보), 정신행동장해는 18개월이 지난 뒤(의식상실이 1개월 이상 지속됐으면 12개월), 안구 운동장해는 1년 이상 지난 뒤 평가한다. 흔히 말하는 "6개월"이 부위마다 다른 뜻인 이유다.

너무 이른 진단은 재평가 요구를 부른다. 대법원 2008다13968 은 사망으로 가는 과정의 일시적 장해상태는 약관상 장해가 아니라고 봤다 — 장해진단 다음날 사망한 사안이다. 팔 · 다리 · 손가락 · 발가락은 골절부의 금속내고정물이 기능장해의 원인이면 제거한 뒤 평가하고(제거가 불가능하면 있는 상태로), 캐스트 고정으로 관절을 쓰지 않아 생긴 일시적 기능장해는 장해로 보지 않는다.

지급률이 정해진 뒤 악화되는 경우도 약관이 정한다. 제4조 제4항은 그 뒤 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우 보험기간 10년 이상 계약은 2년, 10년 미만 계약은 1년) 안에 장해상태가 더 악화되면 악화된 상태를 기준으로 다시 정한다. 대법원 2019다214248 은 당초 장해로 보험금을 받은 뒤 악화된 경우 추가 보험금청구권의 시효가 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터 진행한다고 봤다.

• 원칙 — 상해 발생일 · 질병 진단확정일부터 180일이 되는 날의 진단으로 고정될 상태
• 추간판탈출증 신경장해 — 수술 · 시술 후 6개월 이상
• 신경계 — 12개월 지속 치료 후(뚜렷한 기능 향상 중이면 6개월 범위 유보)
• 정신행동 — 18개월(의식상실 1개월 이상이면 12개월) · 안구 운동장해 — 1년 이상
• 발급일 점검 — 진단서 발급일이 판정 시기 뒤인지, 내고정물 제거 뒤인지, 캐스트 해제 후 재활 기간이 지났는지

장해분류표의 "영구적"은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우다. 다만 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해는 그 기간이 5년 이상이면 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다. 5년 미만 한시장해는 이 규정에 닿지 않는다. 금감원 보도자료(2024-05-23)는 교통사고 후 한시장해 진단을 받은 민원 사례로 이 규칙을 안내했다.

영구인지 한시인지는 의사가 진단서에 적지만, 보험회사 의료자문이 한시로 다시 보는 경우가 있다. 금감원 분쟁조정 제2010-104호는 사고 8개월 뒤 진단서의 영구장해 소견을 부정할 근거가 없다고 봤다. 갈림길은 어떤 검사 소견과 치료 경과로 회복 가능성을 판단했는지이고, 진단서의 "향후 치료의 문제 및 호전도" 칸이 그 기록이다. 한시장해로 지급받은 뒤 악화되면 총칙이 정한 기간(보험기간 10년 이상 2년 · 미만 1년) 안인지 날짜를 계산한다.

표준약관 제4조 제11항은 다른 질병 또는 상해로 후유장해가 두 번 이상 생기면 그때마다 지급률을 정하되, 이미 후유장해보험금을 받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태의 보험금에서 이미 받은 보험금을 차감한다고 정한다. 제12항은 보장개시 이전의 원인에 의하거나 그 이전에 생긴 후유장해가 있던 동일 부위에 다시 장해가 생기면 직전까지의 장해에 대한 보험금이 지급된 것으로 보고 차감한다. 금감원 보도자료(2024-05-23)는 가입 전 같은 부위에 장해가 있으면 그 지급률만큼 차감한다고 안내했다.

다툼의 지점은 셋이다. 먼저 조항과 설명 — 대법원 2012다25890 은 보험기간 전 장해로 인한 위험을 인수할지는 당사자 약정으로 정한다며 차감 조항을 유효로 봤고, 2014다229917 은 기왕장해 감액 조항이 설명의무 대상이라 설명하지 않았으면 감액을 주장할 수 없다고 봤다. 다음은 같은 부위인지 — 부위는 장해분류표의 13개 부위로 읽고 좌 · 우의 눈 · 귀 · 팔 · 다리 · 손가락 · 발가락은 다른 부위다. 마지막은 기왕장해의 정도를 무엇으로 증명하는지 — 보험회사가 가입 전 진료기록을 근거로 차감할 때 그 기록이 장해 상태(가동역 · 압박률 · 신경 소견)를 보여 주는지, 진단명만 있는지가 갈린다.

가중인지 별개 장해인지도 다퉈진다. 금감원 분쟁조정 제2010-6호는 같은 요추 4급 장해라도 다른 유형의 재해 뒤 고정술까지 받아 상태가 달라졌으면 의학적으로 가중된 장해로 보아 차액 지급 사유가 있다고 했다. 기왕증 감액은 차감과 다르다. 이미 있던 장해 상태를 빼는 것이 아니라 사고 전의 질병 · 퇴행성 변화가 이번 결과에 기여한 정도를 따지는 것이고, 대법원 2000다18752 는 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 상해보험금을 줄일 수 없다고 봤다.

• 차감 근거 조문(제4조 제11항 · 제12항 또는 가입 약관의 해당 조문)과 청약 당시 설명 자료
• 차감 근거로 든 가입 전 기록이 장해 정도를 보여 주는 기록인지, 진단명만 있는 기록인지
• 기왕장해 부위와 이번 장해 부위가 13개 부위 중 같은 부위인지, 좌우가 같은지
• 이전에 같은 부위로 받은 보험금이 있으면 그때의 지급률 · 지급액 서류

후유장해진단서는 의료법이 서식을 정한 진단서가 아니고, 장해분류표 총칙이 기재사항을 정한다. 장해진단명 및 발생시기, 장해의 내용과 그 정도, 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도, 향후 치료의 문제 및 호전도 네 가지를 필수로 적어야 하고, 신경계 · 정신행동 장해는 개호 여부와 객관적 이유 및 개호의 내용을 더 적는다. 하나가 빠지면 그 자리가 곧 보완 요구나 다툼이 된다 — 발생시기와 호전도가 없으면 영구 · 한시와 증상 고정 판단이 흔들리고, 관여도가 없으면 기왕증 다툼이 생긴다.

진료과가 정해진 부위가 있다. 신경계 장해진단 전문의는 재활의학과 · 신경외과 · 신경과 전문의, 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의다. 다른 부위는 진료과를 정하지 않지만 장해 부위를 진료한 전문의의 진단서가 다툼을 줄인다. 진단서는 직접 진찰한 의사만 발급할 수 있고, 의사는 직접 진찰한 환자의 교부 요구를 정당한 사유 없이 거부하지 못한다(의료법).

측정값도 진단서에 들어가야 한다. 관절기능장해는 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 함께 판단해 적고, 신경손상으로 인한 관절기능장해는 운동범위가 아니라 근력 및 근전도 검사로 평가한다. 금감원 분쟁조정 제2016-31호는 무릎 동요관절을 장해 쪽 수치만으로 보지 않고 정상 쪽과 비교한 차이로 판정해, 그 차이가 5mm에 못 미친 사안을 장해로 보지 않았다.

• 장해진단명 및 발생시기
• 장해의 내용과 그 정도 — 장해분류표 항목 문언에 대응하는 표현, 정상 쪽을 포함한 측정값
• 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도
• 향후 치료의 문제 및 호전도 — 영구인지, 한시라면 몇 년인지
• 신경계 · 정신행동이면 개호 여부 · 객관적 이유 · 개호 내용
• 판정 근거 검사 결과 — 영상 · 운동범위 · 근력 · 근전도 · 기능평가

지급사유가 생긴 것을 알면 지체 없이 회사에 알린다(제6조). 이 조문은 늦었을 때 보험금을 깎는다는 문구를 두지 않았지만, 사고 경위를 증명할 자료가 사라지면 청구인 쪽이 불리해진다. 청구 서류는 청구서, 사고증명서(장해진단서 등), 신분증, 수령에 필요한 서류이고(제7조), 사고증명서는 의료법상 국내 병 · 의원이나 국외 의료기관이 발급한 것이어야 한다. 본인이 아닌 사람이 청구하면 본인의 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단의 의사 확인이 필요하다.

서류를 접수하면 회사는 접수증을 주고 3영업일 안에 지급한다. 조사로 그 기한을 넘길 것이 명백하면 구체적 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 즉시 통지하고, 지급예정일은 소송 · 분쟁조정 · 수사기관 조사 · 해외 사고 조사 · 청구인 쪽 책임 사유 · 제3자 판정에 따르기로 한 경우가 아니면 접수일부터 30영업일 안에서 정한다(제8조 제1항 · 제2항). 장해지급률 다툼으로 늦어지면 이미 확정된 장해지급률에 따른 보험금은 수익자의 청구로 먼저 가지급하고(제3항), 추가 조사가 이루어지면 청구에 따라 회사가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급한다(제4항). 둘 다 청구해야 열린다.

조사 동의는 거절 사유가 아니라 이자의 문제다. 제8조 제6항은 의료기관 · 국민건강보험공단 · 경찰서 등에 대한 회사의 서면 조사요청에 동의하도록 하고, 정당한 사유 없이 거부하면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않는다고 정한다. 회사는 동의를 요청할 때 조사 목적 · 사용처를 명시하고 설명해야 한다(제7항). 금감원 분쟁조정 제2009-74호는 청구 서류에 합리적 의심을 뒷받침할 반증 없이 조사 미동의만으로 장해보험금 지급을 미룰 수 없다고 봤다(개정 전 약관 사안이라 지금 약관의 동의 범위와 대조해 읽는다).

보험금청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다(제39조). 기산점은 원칙적으로 보험사고가 발생한 때이고, 객관적으로 알 수 없었던 사정이 있으면 알았거나 알 수 있었을 때부터다(대법원 2000다31168). 대법원 2019다214248 은 180일 판정 약관이 시효 기산점을 180일 경과일이나 실제 진단일로 늦추지 않는다고 봤다. 반면 금감원 분쟁조정 제2021-14호는 사고 뒤 꾸준히 치료하다 5년 뒤 실명 진단을 받은 사안에서 의사도 장해를 알 수 없었다며 장해 확정 시점부터 시효를 셌다. 청구서를 한 번 낸 것만으로 시효가 멈추지는 않는다고 본 판례(2021다271947)와, 보험회사가 추가 확인 뒤 지급 여부를 알리겠다고 했으면 회신 때까지 최고의 효력이 이어진다고 본 판례(2010다53198)가 함께 있다.

• 사고일(질병은 진단확정일) · 180일이 되는 날 · 부위별 판정 시기를 날짜로 적어 둔다
• 장해진단서와 판정 근거 검사 결과, 상해라면 사고 경위 자료
• 접수증(문자 · 전자우편 포함)과 접수일 — 지급기일 · 지급예정일의 기준
• 지급예정일 통지에 구체적 사유 · 가지급 안내가 있는지
• 확정된 지급률 부분의 가지급(제8조 제3항)은 서면으로 청구
• 사고일 · 진단일 · 청구일 · 회신일을 시간순으로 — 시효 계산의 재료

표준약관에는 의료자문이라는 절차가 따로 없다. 회사가 자문의에게 기록을 보내는 근거는 제8조 제2항의 조사 · 확인이고, 기록을 넘기는 근거는 제6항의 조사요청 동의다. 자문의는 청구인을 직접 진찰하지 않고 기록으로 판단하는 것이 보통이라, 장해 정도 · 영구 여부 · 인과관계 · 관여도에서 주치의 진단서와 다른 결론이 나오면 그 자체가 쟁점이 된다. 동의서에 서명할 때는 대상 기관 · 기간 · 목적 · 사용처와 자문 결과의 열람 여부를 확인한다.

자문이 주치의 진단을 곧바로 대체하지는 못한다. 금감원 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 주치의 진단을 보험회사 의료자문이 대체하지 못한다고 봤고(암 진단 사안), 제2010-104호는 진단서의 영구장해 소견을 부정할 근거가 없다고 봤다. 반대로 진료기록에 객관적 검사와 치료효과 평가가 없어 자문의 의견이 채택된 예도 있다. 결론이 기록에 달려 있으니, 자문 결과로 부지급 · 일부지급 통보를 받으면 자문의 소속 · 전문과목 · 검토 자료 · 소견의 원문 열람을 서면으로 요구하는 것이 먼저다. 분쟁조정 과정에서는 회사가 기록 · 관리하는 자료의 열람을 요구할 수 있다(제37조 제1항).

합의가 안 되면 약관의 제3자 판정이 있다. 제4조 제9항은 보험수익자와 회사가 지급사유에 합의하지 못하면 함께 제3자를 정하고 그 의견에 따를 수 있게 하며, 제3자는 종합병원 소속 전문의 중에서 정하고 판정 의료비용은 회사가 전액 부담한다. 실무에서 동시감정이라 부르는 절차다. "함께 정한다"는 문언이라 한쪽이 병원을 지정해 통보하는 것은 조문에 맞지 않고, 감정 항목(장해 부위 · 지급률 · 판정 시점)을 의뢰서에 명시해야 결과서에 항목 밖 의견이 붙어 다투게 되는 일을 줄인다. 제3자 판정에 따르기로 하면 30영업일 지급예정일의 예외가 되므로(제8조 제2항 제6호), 다툼 없는 부분의 가지급(제3항)을 함께 청구한다.

판정 결과가 소송에서 법원을 구속하지는 않는다. 대법원 91다39368 은 상반된 감정 결과가 여럿이면 논리 · 경험칙에 반하지 않는 한 그중 하나를 채택할 수 있다고 봤고, 2022다303216 은 상반된 감정이 있으면 감정방법의 적법성을 심리하지 않고 하나를 배척할 수 없으며 보완 등 적극적 조치를 해야 한다고 봤다. 제도 쪽에서는 금융당국이 의료자문을 진료받은 기관보다 상급 기관에서만 받도록 제한하고 종합 · 상급종합병원 전문의로 중립적 자문 풀을 구성하는 개선방안을 발표했다(금감원 보도자료 2024-08-08 · 2025-03-18).

• 자문 동의서 — 대상 기관 · 기간 · 목적 · 사용처가 청구 건과 맞는지
• 자문 결과 — 자문의 소속 · 전문과목 · 검토 자료 · 소견의 원문 열람을 서면으로 요구
• 주치의 — 자문 소견에 대한 반박 소견서, 근거 검사 보강
• 제3자 판정 — 서면 요구, 의료기관 · 전문과목 · 감정 항목을 함께 정하고 비용은 회사 부담
• 그다음 — 재심사, 금감원 분쟁조정(제37조), 소송

아래 판례 · 결정례는 당시 약관 문언과 사실관계에 따른 결론이다. 약관 판본과 기록이 다르면 같은 쟁점이라도 결론이 갈린다.

장해와 사망이 이어지는 경우도 있다. 대법원 2021다284462 는 한 사고로 장해가 고정된 뒤 사망했고 약관이 중복지급을 명시했으면 장해와 사망 공제금을 모두 청구할 수 있다고 봤다. 반대로 2008다13968 은 장해진단 다음날 사망한 사안에서 사망 직전의 장해상태를 일시적 상태로 보아 약관상 장해가 아니라고 봤다.

• 인정 — 보험기간 중 사고, 계약 종료 뒤 장해진단도 지급사유(제2018-6호 · 2008다42683)
• 인정 — 180일 안에 장해 발생, 진단확정은 3년 6개월 뒤여도 무방(2013다43956)
• 인정 — 사고 5년 뒤 실명 진단, 시효는 장해 확정 시점부터(제2021-14호)
• 인정 — 조사 미동의만으로 장해보험금 지급 유예 불가(제2009-74호)
• 인정 — 사고 8개월 뒤 영구장해 소견을 부정할 근거 없음, 어깨 · 손가락 장해는 합산(제2010-104호)
• 가중 — 같은 등급이라도 고정술로 상태가 달라졌으면 가중된 장해(제2010-6호)
• 차감 — 보장개시 전 장해 차감 조항은 유효(2012다25890), 설명하지 않았으면 감액 주장 불가(2014다229917)
• 불인정 — 무릎 동요관절, 정상 쪽과의 차이가 5mm 미만(제2016-31호)