15년 전에 치료 끝낸 암이 다시 생겼는데 회사 단체보험 진단비 청구 문의

약관에서 볼 곳은 세 군데예요. 암진단비 지급사유 문구, 재발 · 전이를 따로 다루는 면책 조항이 있는지, 그리고 계약 전 발병에 관한 조항이에요. 첫째, 지급사유 문구는 보통 "보험기간 중 암으로 진단확정된 경우 암진단보험금을 1회에 한하여 지급"하는 구조예요. 여기서 쟁점은 "보험기간 중 진단확정"이 이번 진단을 말하는지, 15년 전 진단의 연장으로 봐야 하는지입니다. 둘째, 재발 면책 조항이 있는지 보세요. "이전에 진단받은 암의 재발 · 전이는 보상하지 않는다" 같은 문구가 명시돼 있지 않다면, 보험사가 재발이라는 이유만으로 거절할 근거가 약해질 수 있어요. 셋째, 계약 전 발병 조항이에요. 개인 암보험에는 "청약일 이후 5년이 지나는 동안 추가진단 또는 치료 사실이 없을 경우" 보장한다는 식의 완치 간주 조항(일정 기간 치료가 없으면 새로 생긴 것처럼 본다는 조항)이 있는 경우가 있어요. 단체보험 약관에도 비슷한 문구가 있는지 확인하세요. 재발이냐 새 암이냐는 의학적 판단이 먼저예요. 주치의에게 이번 암이 이전 암과 같은 조직형인지, 반대쪽에 새로 생긴 원발암으로 보는지 소견을 받아 두면 좋아요. 조직검사 결과지와 이전 치료 종료 시점을 보여 주는 기록(마지막 항암 · 호르몬 치료 날짜)도 필요합니다. 어느 쪽으로 정리될지는 약관 문구와 기록을 대조해 볼 일이라 여기서 단정은 못 해요. 인사팀에 단체보험 약관 전문을 요청하는 것부터 하시면 됩니다.

단체보험은 회사가 계약자라서 청구도 보험사에 직접 하는 건지 회사 담당을 거치는 건지부터 확인하세요. 회사 담당자가 "어렵다"고 한 걸 보험사 판단으로 착각하는 경우가 많아요. 보험사에 정식 접수해서 서면 답을 받는 게 먼저입니다.

오래전 암과 새 진단을 두고 결론이 어떻게 갈렸는지 두 결정례를 보면, 무엇이 재료가 되는지 보여요. 금감원 분쟁조정 제2017-16호는 이 건과 구도가 비슷해요. 14년 전에 앓은 같은 암이라도, 재발 면책 조항이 없고 그동안 치료 없이 추적관찰만 해 왔다면 보험기간 중 진단확정으로 보아 단체보험 암진단비를 지급하게 했어요. 치료가 끝나고 오래 경과를 본 것이 "이어진 치료"가 아니라는 점이 무게를 가졌어요. 제2009-32호는 개인 보험 사안이에요. 가입 전에 치료를 끝낸 암이 가입 후 5년이 넘어 재발하면 새로운 암 진단으로 본 사례예요. 완치 간주 조항의 5년이 여기서 의미를 가졌어요. 두 사례에서 공통으로 본 건 세 가지예요. 약관에 재발 면책 문구가 있었는지, 마지막 치료가 언제 끝났는지, 그 뒤 기간이 추적관찰(치료 없이 정기 검사만 받는 것)이었는지. 이 건은 5년 치료 뒤 10년 가까이 추적관찰이었다고 하셨으니, 그 기간 동안 약 처방이나 추가 치료가 없었다는 걸 기록으로 보여 주는 게 중요할 것 같아요. 준비할 서류는 이전 치료 병원의 치료 종료 기록, 추적 검사 기간의 진료기록(처방 없음이 보이는 것), 이번 조직검사 결과지와 주치의 소견서예요. 보험사가 서면으로 거절하면 그 사유와 이 기록을 맞춰 재심사를 요청하시면 됩니다.