회사 단체보험 청구 — 구조와 서면동의, 사망보험금 수익자(회사 · 유족), 퇴사 후 보장, 개인 실손과 중복 · 비례분담 · 중지

단체보험은 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약이다(상법 제735조의3 ①). 회사가 보험료를 내고 계약자가 되며, 직원이 피보험자가 된다. 금감원 2024-12-30 자료는 5인 이상 단체가 가입하는 단체보험이 근로자의 사망 · 후유장애 · 실손의료비 등을 보장하고, 2023년 말 보유계약 176만건 가운데 기업이 수익자인 계약이 41만건이라고 적었다. 직원의 배우자 · 자녀까지 피보험자로 넣는 계약도 있다 — 금감원 분쟁조정 제2017-16호의 계약은 피보험자를 직원 · 직원의 배우자 · 직원의 자녀로 정했다.

직원이 증권을 받지 못하는 것은 법이 그렇게 정했기 때문이다. 상법 제735조의3 ②는 단체보험이 체결되면 보험자가 보험계약자에게만 보험증권을 교부한다고 정한다. 그래서 내 단체보험에 무엇이 들어 있는지, 수익자가 누구인지는 회사에 증권 · 약관과 가입 근거 문서(규약), 피보험자 명단, 수익자 지정 내역을 요청해 확인하는 것이 첫 단계다.

한 계약 안에 성격이 다른 담보가 섞여 있다. 사망 · 후유장해 · 진단비 같은 정액 담보는 계약마다 따로 지급되고, 실손의료비는 실제 낸 의료비를 보상하는 담보라 다른 실손과 겹치면 나눠 낸다. 청구 전에 증권의 담보를 정액과 실손으로 나눠 두면 아래의 쟁점이 어디에 걸리는지 보인다.

• 계약자 — 회사(단체) · 보험료 납부, 증권 수령(상법 제735조의3 ②)
• 피보험자 — 직원(계약에 따라 배우자 · 자녀 포함)
• 수익자 — 직원(또는 상속인)이거나 회사. 회사 지정에는 요건이 있다
• 담보 — 정액(사망 · 후유장해 · 진단비)과 실손(실손의료비)

남의 사망을 보험사고로 하는 계약은 원래 피보험자의 서면동의가 있어야 한다(상법 제731조). 단체보험은 예외다 — 규약에 따라 체결하면 제731조를 적용하지 않는다(상법 제735조의3 ①, 생명보험 표준약관 제19조 1호 단서). 그래서 직원 한 사람 한 사람의 서명이 없어도 계약이 유효할 수 있다.

무엇이 "규약"인지가 다툼이다. 대법원 2003다60259 는 단체보험 가입에 관한 내부 협정이면 형식은 묻지 않지만 취업규칙 · 단체협약의 일반적인 재해부조 규정만으로는 부족하다고 봤다. 규약이 없으면 계약 체결 시까지 구성원의 서면동의가 있어야 하고 묵시적 · 추정적 동의는 허용되지 않으며, 그 경우 계약자인 회사가 무효를 주장해도 신의칙에 반하지 않는다고 했다. 서면동의의 방식은 개인보험과 같아서 계약마다 개별적으로 서면으로 해야 한다는 대법원 2003다24451 의 기준이 함께 쓰인다.

심신박약자도 피보험자가 될 수 있다. 상법 제732조와 표준약관 제19조 2호는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 계약을 무효로 하지만, 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자가 될 때 의사능력이 있으면 유효하다는 단서를 둔다.

피보험자 동의의 예외가 수익자 지정까지 넓어지지는 않는다. 상법 제735조의3 ③은 계약자가 피보험자 또는 그 상속인이 아닌 사람을 수익자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정하는 경우 외에는 피보험자의 서면동의를 받아야 한다고 정하고, 생명보험 표준약관 제19조 1호 단서도 같은 문언을 둔다. 회사가 계약자 겸 수익자가 되는 것 자체는 가능하다 — 2003다60259 는 단체보험의 수익자를 계약자 자신으로 지정할 수 있다고 봤다. 문제는 그 요건이다.

"명시적"의 기준이 엄격하다. 대법원 2017다215728 은 단체협약에 회사나 피보험자가 수익자가 될 수 있다는 정도만 있는 것은 명시적 정함이 아니라며, 서면동의 없이 회사를 수익자로 한 지정을 무효로 봤다. 계약 전체가 무효가 되는 것이 아니라 적법한 지정 전에 사고가 나면 피보험자 또는 그 상속인이 수익자가 된다고 했다.

그래서 확인할 문서는 셋이다. 규약(가입 근거 문서)에 회사를 수익자로 한다는 명시 규정이 있는지, 없다면 직원이 회사 수익자 지정에 서면으로 동의한 문서가 있는지, 그 서명일이 지정 전인지를 본다. 입사 서류에 묶여 일괄 서명한 동의서는 날짜와 대상이 다퉈진다.

• 회사 수익자 지정 요건 — 규약의 명시 또는 피보험자 서면동의(상법 제735조의3 ③)
• "회사나 피보험자가 수익자가 될 수 있다" 정도는 명시가 아님(2017다215728)
• 요건 없는 지정 — 지정 무효, 피보험자 또는 상속인이 수익자

금감원 2024-12-30 자료는 기업이 수익자인 단체보험에서 근로자가 퇴근 뒤 업무외 사고로 사망해도 기업이 사망보험금을 받고 유족에게 전혀 주지 않아 다툼이 생겼다고 설명한다. 개선 내용은 근로자를 피보험자로 하는 단체사망보험을 계약할 때 업무외 사고로 인한 사망보험금은 근로자를 수익자로 의무 지정해, 근로자의 유족이 보험사에 직접 청구해 받도록 한 것이다(표준사업방법서 개선).

적용 범위에 선이 있다. 2025-01-01 보험약관부터 시행되고 이미 체결된 계약에는 소급하지 않는다 — 그 전 계약의 수익자는 계약 체결 시 약관에 따라 정해진다. 보험계약자와 피보험자의 근로관계와 무관한 상품은 적용 대상이 아니고, 업무상 재해로 인한 사망은 기업 또는 근로자를, 사망 외 담보는 현행처럼 기업을 수익자로 지정할 수 있다.

자료는 이 개선의 근거로 판례를 들었다. 대법원 2007다70285 는 특별한 약정이 없으면 업무외 재해로 인한 보험금은 피보험자나 유족에게 지급하는 의미로 수익자 지정에 동의한 것으로 봐야 한다고 판단했다. 2025년 전 계약이라도 이 판례의 틀은 그대로 남는다.

• 대상 — 근로자를 피보험자로 하는 단체사망보험, 2025-01-01 보험약관부터(소급 없음)
• 업무외 사망 — 근로자 수익자 의무 지정, 유족이 직접 청구
• 업무상 재해 사망 — 기업 또는 근로자 지정 가능
• 사망 외 담보 — 기업 지정 가능

이미 회사가 보험금을 받고 유족에게 위로금만 준 사안이 판례에 있다. 대법원 2007다70285 는 회사가 수익자로 받은 업무외 재해 사망보험금 3억 2,000만 원을 상속인들에게 반환해야 한다고 봤고, 보험금 액수를 오인하게 해서 받은 위로금 합의는 기망 또는 화해의 전제에 관한 착오로 취소할 수 있다고 했다. 합의서에 서명했더라도 합의 당시 보험금 액수를 알았는지가 쟁점이 된다.

회사 수익자 지정 자체가 무효면 처음부터 유족의 보험금이다. 대법원 2017다215728 은 규약의 명시도 서면동의도 없는 회사 수익자 지정을 무효로 보고 상속인이 수익자가 된다고 하면서, 상속인이 수익자로서 갖는 보험금청구권은 상속재산이 아닌 고유재산이고 그중 1인이 포기해도 그 몫이 다른 상속인에게 당연히 귀속되지 않는다고 봤다. 상속인끼리의 몫과 청구 방법은 사망보험금 상속의 일반 원칙을 따른다.

다툼의 자료는 회사 쪽에 있다. 규약 · 수익자 지정 내역 · 피보험자 동의서 · 보험금 지급 내역 · 위로금 합의서의 산정 근거를 회사에 요청하고, 사고가 업무외인지 업무상인지를 정리한다. 회사 단계에서 풀리지 않으면 보험사를 상대로 한 금융감독원 분쟁조정이나 회사를 상대로 한 반환 청구가 남는다.

청구권자는 수익자다(표준약관 제7조 ①). 직원 자신의 입원 · 진단비 · 실손이면 직원이 수익자인 경우가 많고, 회사가 수익자인 담보는 회사가 청구한다. 표준약관 제7조는 수익자가 서류를 내 청구하도록 정할 뿐 계약자를 거치도록 정하지 않고, 2025년 개선도 유족이 보험사에 직접 청구하는 구조를 전제로 한다. 다만 증권 · 담보 내역 · 보험사 연락처는 회사가 가지고 있으므로 먼저 회사에서 받는다.

단체보험에는 직원 개인이 청약서에 질문을 받고 답하는 단계가 없는 경우가 많다. 금감원 분쟁조정 제2017-16호는 13~14년 전 고환암을 치료한 직원이 단체보험 기간 중 같은 암으로 진단받은 사안에서 암진단보험금 지급을 결정하면서, 약관이 보험기간 중 진단확정 1회 지급만 정하고 재발 면책 조항이 없다는 점, 5년 이상 추가 치료가 없었다는 점과 함께 단체보험은 위험선택의 단위가 단체이고 구성원 개인의 위험률이 인수 여부에 영향을 주지 않는다는 점을 들었다. 과거 병력이 있다고 단체보험 청구를 미리 포기할 일은 아니라는 뜻이다.

실손의료비 담보는 청구 서류도 개인 실손과 같다 — 진료비계산서 · 세부내역서 등이고, 다른 실손 계약이 있으면 그 사실을 함께 알린다. 정액 담보(진단비 · 수술비 · 후유장해)는 그 담보의 약관이 정한 지급사유 서류만 맞추면 된다.

단체보험의 보호는 구성원 자격에 묶여 있다. 대법원 2007다42877 은 단체보험이 구성원에 대한 재해보상 · 복리후생 재원 마련이 목적이어서 퇴직 등으로 구성원 자격을 잃으면 보호가 끝나고, 개별계약으로 전환해야만 계속된다고 봤다. 회사가 퇴사 뒤에도 보험료를 계속 냈다는 사정은 결론에 영향이 없었다. 퇴사 뒤의 사고는 원칙적으로 단체보험으로 보상받기 어렵다는 뜻이고, 개별계약 전환이 가능한지는 그 계약의 조건을 회사 · 보험사에 확인한다.

퇴직은 피보험자가 동의를 거둘 수 있는 사유도 된다. 대법원 2011다101520 은 재직 중 사고에 대비하려던 임직원 사망보험에서 퇴직은 서면동의의 기초가 된 사정의 중대한 변경이어서, 피보험자가 계약자 · 수익자의 동의 없이 동의를 철회할 수 있다고 본 원심을 수긍했다. 퇴사 뒤에도 회사가 내 사망보험을 유지하고 있다면 이 판례가 쓰인다.

실손은 퇴사 시점이 특히 중요하다. 단체실손에 들어가면서 개인실손을 중지했다면, 금감원 2026-05-19 자료에 따르면 퇴직 등으로 단체실손이 끝난 날부터 1개월 이내에 중지했던 개인실손을 재개할 수 있고, 이때는 건강상태나 보험금 지급 여부와 관계없이 가입심사 없이 재개된다. 1개월을 넘기면 재개되지 않는다 — 자료의 B씨는 퇴사 뒤 새 실손 가입이 뇌질환 청구 이력으로 거절되고, 재개 기한도 지나 양쪽이 막혔다.

• 단체보험 보호 — 퇴사로 종료, 개별계약 전환으로만 계속(2007다42877)
• 임직원 사망보험 서면동의 — 퇴직하면 철회 가능(2011다101520)
• 중지한 개인실손 — 단체실손 종료 후 1개월 이내 재개, 무심사
• 재개 불가 — 특약형 개인실손을 중지한 뒤 주계약 해지, 1개월 초과, 중지 뒤 단체실손 미가입 기간이 회당 1개월 또는 누적 3개월 초과
• 재개 상품 — 중지 시점 상품 또는 재개 시점 판매 · 보유 상품 중 선택(뒤쪽은 자기부담률 · 보장이 다를 수 있음)

단체 실손과 개인 실손이 함께 있으면 의료비는 한 번만 보상된다. 실손의료보험 표준약관 제37조는 다수보험이면 각 계약의 보장대상의료비와 보장책임액에 따라 비례분담액을 지급하고, 보장책임액 합계가 "보장대상의료비 중 최고액 − 피보험자부담 공제금액 중 최소액"을 넘으면 그 금액을 각 계약의 보장책임액 비율로 나눈다고 정한다. 두 곳에서 각각 전액을 받는 구조가 아니다.

청구는 한 곳에 해도 된다. 표준약관 제38조는 2009-10-01 이후 새로 체결된 수익자가 같은 다수보험이면 수익자가 다수계약 회사 중 한 회사에 보험금 전부 또는 일부를 청구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 그 계약의 가입금액 한도에서 지급한 뒤 다른 회사에 대한 청구권을 취득한다고 정한다. 청구인은 다른 계약이 있다는 사실을 알리면 되고, 어느 쪽에 먼저 내느냐가 결론을 바꾸지는 않는다. 정액 담보(진단비 · 수술비 · 사망 · 후유장해)에는 이런 비례분담이 없어 계약마다 따로 나온다.

보험료를 두 번 내지 않는 장치도 있다. 금감원 2026-05-19 자료에 따르면 개인실손(가입 후 1년 경과)과 단체실손에 중복 가입된 사람은 개인실손 보험사에 신청해 보험료 납입중지 또는 일부 보장중지를 할 수 있다. 겹치는 보장종목만 중지할 수 있고, 상품구조 차이로 종목이 일치하지 않으면 계약자 동의를 얻어 중지하며(예: 개인 종합입원 – 단체 상해입원이면 개인 종합입원담보 중지 가능), 중지 신청 후 15일 이내에 철회하면 중지 전 계약으로 복원된다. 자료의 A씨는 이 제도를 설명받지 못해 두 보험료를 계속 낸 민원이었다. 내 실손 가입 현황은 한국신용정보원 본인신용정보 열람서비스나 생 · 손보협회 내보험찾아줌에서 조회할 수 있다고 자료는 안내한다.

중지는 퇴사 계획과 함께 판단할 문제다. 중지한 뒤에는 앞 절의 재개 기한(단체실손 종료 후 1개월)과 공백 한도를 지켜야 한다. 금감원 2026-05-06 자료는 지금은 일반 실손만 중지할 수 있는 것을 노후 · 유병력자 실손까지 넓히는 개선을 추진 과제로 올렸다.

단체보험 분쟁은 서류가 회사에 있다는 점이 개인보험과 다르다. 아래 순서대로 회사에 서면으로 요청하고 받은 문서와 날짜를 남긴다.

• 증권 · 약관 · 규약(가입 근거 문서) · 피보험자 명단 · 담보별 수익자 지정 내역을 회사에 요청(상법 제735조의3 ②)
• 사망보험금이면 — 업무외 · 업무상 구분, 계약이 2025-01-01 약관 이후인지, 회사 수익자 지정에 규약 명시나 서면동의가 있는지(제735조의3 ③ · 2017다215728)
• 회사가 이미 받았으면 — 지급 내역과 위로금 합의의 산정 근거, 합의 당시 보험금 액수를 알았는지(2007다70285)
• 본인 청구면 — 담보를 정액 · 실손으로 나누고, 실손은 다른 실손 계약을 함께 신고(실손 제37조 · 제38조)
• 퇴사 예정이면 — 단체보험 종료일, 개별계약 전환 가능 여부, 중지한 개인실손 재개 기한(종료 후 1개월)