갑상선 결절 고주파 시술 받았는데 수술비 대상 아니라는 답변

두 계약의 약관에 "수술의 정의" 조항이 각각 있는지부터 보세요. 그게 이 다툼의 출발점이에요. 최근 질병 · 상해 약관의 수술 정의는 의료기구로 생체에 조작을 가하는 것을 기본으로 하면서, "신의료기술평가위원회가 인정한 최신 수술기법을 포함하되 흡인 · 천자 등의 조치와 신경차단은 제외"한다는 문구를 붙이는 구조가 많아요. 천자(바늘을 찔러 체액을 빼거나 약을 넣는 처치)를 뺀다는 문구 때문에 바늘로 들어가는 시술이 자꾸 다퉈지는 거예요. 두 계약을 따로 보셔야 해요. 2010년 약관에 수술 정의 조항 자체가 없을 수 있고, 2019년 약관은 정의 조항과 천자 제외 문구가 있을 가능성이 커요. 정의가 없는 약관과 있는 약관은 판단 구조가 달라요. 병원에서 받을 서류는 이래요. 첫째, 수술확인서 — 시술 이름, 수술 코드(건강보험 행위 코드), 시술 날짜. 둘째, 수술기록지 — 전극을 결절 안에 넣어 조직을 태워 없앴다는 과정이 적힌 기록이요. 단순히 바늘로 찔러 빼거나 약을 넣은 게 아니라 병변에 물리적 조작을 가했다는 게 보이는 게 중요해요. 셋째, 고주파 절제술이 신의료기술로 인정된 시술인지 주치의에게 확인해 소견서에 적어 달라고 요청할 수 있어요. 각 계약의 부지급 사유를 서면으로 받아 어느 문구를 근거로 삼았는지 대조하세요. 이 시술이 약관상 수술에 해당하는지는 약관 정의와 기록을 대조해 볼 일이에요. 두 약관의 수술 정의 조항 확인이 먼저예요.

천자 제외 문구를 둘러싼 판단은 양쪽으로 나왔어요. 두 계약에 맞춰 나눠 볼게요. 2010년 계약처럼 수술 정의가 없는 약관에 대해서는, 대법원 2011다30147 판결이 갑상선 결절 고주파 절제술도 넓은 의미의 수술에 포함된다고 봤어요. 정의 조항이 없으면 "수술"을 일반적인 의미로 읽고, 의료기구로 병변을 없애는 시술도 들어갈 수 있다는 취지예요. 2019년 계약처럼 천자 제외 문구가 있는 약관은 그 문구가 무엇을 빼려는 것인지가 쟁점이에요. 금감원 분쟁조정 제2021-15호는 천자 제외가 단순 주사 같은 화학적 치료를 빼려는 취지라며, 카테터로 유착을 풀어 주는 경막외강 유착박리술을 수술로 봤어요. 반대로 제2005-57호는 약관이 천자를 명시적으로 제외한 사안에서 항암제 투여용 중심정맥천자를 수술급여금 대상이 아니라고 봤어요. 약을 넣는 통로를 만드는 처치였다는 점이 갈랐어요. 정리하면 판단축은 "바늘로 들어갔느냐"가 아니라 "병변에 물리적 조작을 가했느냐, 아니면 흡인 · 주입에 그쳤느냐"예요. 고주파 절제술은 전극으로 결절 조직을 태워 없애는 시술이라, 수술기록지에 그 과정이 구체적으로 적혀 있는지가 중요해요. 재심사 요청은 계약별로 따로 내세요. 2010년 계약은 정의 조항이 없다는 점을, 2019년 계약은 천자 제외 문구의 취지와 수술기록지의 조작 내용을 적어 붙이면 됩니다.

댓글 달아두고 갑니다

2019년 쪽은 약관에 따라 고주파 절제술을 아예 명시적으로 넣거나 빼 둔 경우도 있어요. 결정례 논리보다 그 상품 약관에 시술 이름이 직접 적혀 있는지 먼저 찾아보세요. 명시돼 있으면 해석 다툼이 들어갈 틈이 거의 없어요.