판례 · 결정례대법원 판례수술의 정의

갑상선 결절 고주파 절제술도 약관상 수술 — 수술 정의가 없으면 넓게

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다301472011. 07. 28

한 줄 결론파기환송 — 원고(계약자)의 상고를 받아들여 고주파 절제술이 수술이 아니라고 본 원심을 파기했다.

실무 포인트수술 정의 조항이 있는지부터 본다. 정의가 없으면 사전적 의미(자르거나 째는 것)로 좁히기 어렵고, 치료 목적과 대체 치료인지가 판단 요소가 된다.

보상 결과 · 수술비 · 대법원 파기환송(청구인 쪽)

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쟁점

보험증권 · 약관에 수술의 정의가 없는 질병 수술비 담보에서, 바늘을 종양에 넣어 고주파 마찰열로 종양세포를 괴사시키는 갑상선 결절 고주파 절제술이 "수술"에 해당하는가.

사실관계

1계약자(원고)의 보험계약은 "갑상선 장애"를 포함한 "현대인의 12대 질병"의 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술 1회당 750만 원을 지급한다고 정했지만(약관 제10조), 보험증권 · 약관 어디에도 수술의 정의 규정은 없었다.
2원고는 2009년경 갑상선 결절 진단을 받고 2009. 2. 13. 병원에서 고주파 절제술을 받았다. 초음파를 보면서 특수 전극이 달린 바늘을 종양 안에 넣고 고주파 전류의 마찰열로 종양세포만 선택적으로 괴사시키는 방법이다.
3보험사가 받은 대학병원 의료자문 3건은, 외과적 수술과 달리 종양을 완전히 없애기보다 크기를 줄이는 중간적 치료이고 합병증이 적으며 흉터가 남지 않는다는 등의 소견이었다.
4원심은 수술이란 기계로 자르거나 째거나 조작을 가해 병을 고치는 일인데 1~2㎜ 바늘을 꽂는 고주파 절제술은 여기에 해당하지 않는다며 청구를 받아들이지 않았다.

법원의 판단

1대법원은 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 제한해석해야 한다고 했다.
2이 계약은 수술비 지급 대상인 수술을 의료 기계로 신체 일부를 절단 · 절제하는 외과적 치료방법으로 제한하지 않았다.
3원고는 갑상선 결절 치료를 직접 목적으로, 외과적 치료방법을 대체하는 방법으로 고주파 절제술을 받은 것으로 보이므로, 이 시술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다고 보았다.
4따라서 고주파 절제술은 약관 제10조의 수술에 해당하고, 이런 해석이 작성자 불이익 원칙에도 부합한다고 했다.

결론

파기환송 — 원고(계약자)의 상고를 받아들여 고주파 절제술이 수술이 아니라고 본 원심을 파기했다.

실무에서 보는 것

수술비 분쟁은 약관에 수술 정의 조항(기구를 사용해 절단 · 절제 등 조작을 가하는 것 등)이 있는지부터 확인한다. 이 사건은 정의 조항이 없는 계약이었다.
보험사 쪽 의료자문 소견(중간적 치료, 완전 제거가 아님)이 있어도, 치료 목적과 외과 수술을 대체하는 치료인지가 판단 요소가 됐다.
당시 약관 기준 판결이다. 지금 약관은 수술 정의를 따로 두는 경우가 많고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.

근거 조문 · 참조 판례

약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결
대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결

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근거 · 원문

원문 — 대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다30147

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이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.

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