판례 · 결정례대법원 판례수술의 정의
갑상선 결절 고주파 절제술도 약관상 수술 — 수술 정의가 없으면 넓게
대법원 2011. 7. 28. 선고 2011다301472011. 07. 28
한 줄 결론파기환송 — 원고(계약자)의 상고를 받아들여 고주파 절제술이 수술이 아니라고 본 원심을 파기했다.
쟁점
보험증권 · 약관에 수술의 정의가 없는 질병 수술비 담보에서, 바늘을 종양에 넣어 고주파 마찰열로 종양세포를 괴사시키는 갑상선 결절 고주파 절제술이 "수술"에 해당하는가.
사실관계
- 1계약자(원고)의 보험계약은 "갑상선 장애"를 포함한 "현대인의 12대 질병"의 치료를 직접 목적으로 수술을 받으면 수술 1회당 750만 원을 지급한다고 정했지만(약관 제10조), 보험증권 · 약관 어디에도 수술의 정의 규정은 없었다.
- 2원고는 2009년경 갑상선 결절 진단을 받고 2009. 2. 13. 병원에서 고주파 절제술을 받았다. 초음파를 보면서 특수 전극이 달린 바늘을 종양 안에 넣고 고주파 전류의 마찰열로 종양세포만 선택적으로 괴사시키는 방법이다.
- 3보험사가 받은 대학병원 의료자문 3건은, 외과적 수술과 달리 종양을 완전히 없애기보다 크기를 줄이는 중간적 치료이고 합병증이 적으며 흉터가 남지 않는다는 등의 소견이었다.
- 4원심은 수술이란 기계로 자르거나 째거나 조작을 가해 병을 고치는 일인데 1~2㎜ 바늘을 꽂는 고주파 절제술은 여기에 해당하지 않는다며 청구를 받아들이지 않았다.
법원의 판단
- 1대법원은 약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 뜻이 명백하지 않으면 고객에게 유리하게 제한해석해야 한다고 했다.
- 2이 계약은 수술비 지급 대상인 수술을 의료 기계로 신체 일부를 절단 · 절제하는 외과적 치료방법으로 제한하지 않았다.
- 3원고는 갑상선 결절 치료를 직접 목적으로, 외과적 치료방법을 대체하는 방법으로 고주파 절제술을 받은 것으로 보이므로, 이 시술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다고 보았다.
- 4따라서 고주파 절제술은 약관 제10조의 수술에 해당하고, 이런 해석이 작성자 불이익 원칙에도 부합한다고 했다.
결론
파기환송 — 원고(계약자)의 상고를 받아들여 고주파 절제술이 수술이 아니라고 본 원심을 파기했다.
실무에서 보는 것
- 수술비 분쟁은 약관에 수술 정의 조항(기구를 사용해 절단 · 절제 등 조작을 가하는 것 등)이 있는지부터 확인한다. 이 사건은 정의 조항이 없는 계약이었다.
- 보험사 쪽 의료자문 소견(중간적 치료, 완전 제거가 아님)이 있어도, 치료 목적과 외과 수술을 대체하는 치료인지가 판단 요소가 됐다.
- 당시 약관 기준 판결이다. 지금 약관은 수술 정의를 따로 두는 경우가 많고, 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다.
근거 조문 · 참조 판례
- 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
- 대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결
- 대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결
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