다운증후군 자녀 고도장해 진단비 1억 원 — 선천성 질환 면책을 설명의무 위반으로 본 조정 결정

자녀를 피보험자로 한 보험에서 보험사가 "선천적 질환(다운증후군)이라 보상 대상이 아니다"며 고도 장해 진단비 1억 원을 거절한 사건이다. 분쟁 조정기구는 보장 제외 내용을 충분히 설명했다고 보기 어렵고, 모호한 약관은 가입자에게 유리하게 해석해야 한다며 1억 원을 지급하라고 결정했다. 핵심만 먼저 - 2012년 가입, 2019년 장애인복지법상 2급 장애인 등록 뒤 청구 - 보험사는 3대 장애 진단비 1천만 원만 주고 고도 장해 진단비 1억 원은 거절했다 - 상품설명서에 제외 질환(F04~F99)이 적혀 있었지만 설명의무를 다했다고 보지 않았다 - 지급 조건에 언어장애 등록 여부가 없다는 점이 작성자 불이익 원칙으로 가입자 편에 섰다 보험사가 내민 근거 보험사는 세 가지를 들었다. 모집할 때 선천성 질환은 보상하지 않는다고 설명했고, 상품설명서에도 정신질환 및 행동장애(F04~F99)는 보상에서 빠진다고 적어 두었으며, 가입자가 이를 읽고 서명했다는 것이다. 설명을 다 했으니 약관대로 거절한 것이 정당하다는 입장이었다. 부모는 가입할 때 선천성 질환이 빠진다는 말을 들은 적이 없고, 자녀의 장애가 약관의 지급 조건을 충분히 채운다고 반박했다. 약관을 이유로 1억 원을 주지 않는 것은 부당하다는 주장이다. 결국 쟁점은 면책 사유를 제대로 알렸는지, 그리고 자녀의 장애 상태가 약관의 고도 장해에 들어가는지 두 가지로 모였다. 조정기구가 본 세 가지 첫째, 설명의무. 상품설명서에 제외 질환이 들어 있다는 사실만으로는 부족하다고 보았다. 보험사가 그 내용을 실제로 충분히 설명했다고 인정하기 어려우므로 설명의무 위반이라는 판단이다. 둘째, 약관 해석. 언어장애 등급과 장애 종류에 관한 법령이 개정되면서 기준이 바뀌었는데, 약관의 지급 조건은 언어장애로 등록되어 있어야 하는지를 밝혀 두지 않았다. 모호한 부분은 작성자 불이익의 원칙에 따라 가입자에게 유리하게 읽었다. 셋째, 중복 평가. 국민연금공단 지침상 지적장애와 언어장애는 겹쳐서 인정받을 수 없다. 그래도 지적장애 2급과 언어장애 4급 평가를 받은 자녀는 장애인복지법상 언어장애인에 해당한다고 볼 수 있다고 결론 내렸다. 실무에서 볼 지점 - 면책 사유가 설명서에 인쇄돼 있다는 것과 그것을 설명했다는 것은 다른 문제다 - 장애 기준은 장애인복지법 시행규칙 등 법령 개정에 따라 바뀌고, 그에 따라 약관 해석도 달라질 수 있다 - 등록 장애의 종류가 지급 조건과 정확히 맞지 않아 보여도, 약관이 무엇을 요구하는지부터 다시 읽어야 한다 정리하면 선천성 질환 면책은 설명의무를 다하지 못했다는 이유로 적용되지 않았고, 개정된 장애 기준과 약관의 빈틈은 가입자에게 유리하게 해석됐다. 그 결과 1천만 원에서 멈췄던 지급이 1억 원으로 바뀌었다. 장애 관련 진단비가 거절됐다면 가입 당시 설명 과정과 약관의 지급 조건 문구를 함께 확인하고, 금융감독원 분쟁조정 같은 제3자 판단을 받아 보는 것도 방법이다.