2009년 8~9월 절판 판매된 실손 약 67만 건 — 2012년 갱신 때 입원의료비 한도를 설명 없이 1억원 → 5천만원으로 축소, 상담 202건 · 소비자원은 설명의무 위반으로 판단

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 보도자료(2012. 9. 12.)2012. 09. 12

한 줄 결론실태 · 상담 분석 — 소비자원은 보험사가 보상한도를 임의로 줄이지 못하도록 금융감독원에 관리감독을 촉구했다. 사례 3건의 처리 결과는 보도자료에 없다.

실무 포인트이 쟁점은 이듬해(2013. 10.) 소비자분쟁조정위원회가 보상한도 1억원 유지를 결정했다 — 관련 사례 참고.

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쟁점

2009년 8~9월 '평생 1억 보장'으로 팔린 3년 갱신형 실손의 입원의료비 보상한도를 2012년 갱신 때 보험사가 1억원에서 5천만원으로 줄일 수 있는가 — 1372 상담 분석과 사례 3건.

12009년 8~9월 손해보험사들은 그해 10월 실손 통합(자기부담금 10% 도입)을 앞두고 '지금이 100% 보장 마지막 기회', '평생 1억 보장' 같은 절판 마케팅으로 약 67만 건을 체결했다. 3년 갱신형이었다.
22012년 8~9월 갱신이 다가오자 보험사들은 입원비 보상한도를 1억원에서 5천만원으로 줄인다는 안내문을 설명 없이 보냈다. 2012년 6~8월 1372 상담에 관련 불만이 202건 접수됐고, 상위 5개 보험사가 67.8%였다.
3보험사들은 2009. 8. 1.~9. 30. 계약은 표준화 확정 전이라 갱신 때 보상한도가 바뀐다는 설명을 하지 못한 점은 인정하면서도, 약관에 '보험업감독규정에 따라 계약일부터 3년이 되는 날 보장내용을 갱신할 수 있다'고 적혀 있어 문제없다는 입장이었다.
4사례: ① 2009년 9월 홈쇼핑에서 '평생 1억 보장'으로 가입했는데 3년 뒤 자기부담금 10% 설명만 들었고 한도 축소 설명은 못 들었다. ② 2009년 8월 설계사를 통해 가입했는데 설계사도 한도 축소를 몰랐다며 사과했지만 보험사는 모든 것을 설명할 필요는 없다고 했다. ③ 2009년 8월 가입 1년 뒤 당뇨 진단을 받아 치료 중인데, 증권 · 약관에는 자기부담금 공제만 있고 한도 축소 내용은 없었다.

1보험업감독규정 제7-62조(2009. 7. 22.)는 자기부담금(입원 10% · 연 200만원 상한, 외래 의원 1만원 · 병원 1.5만원 · 종합전문병원 2만원, 처방조제 8천원 공제)만 정하고, 보험사가 강행하는 '보상한도 축소' 내용은 없다고 소비자원은 확인했다.
2보험사는 약관 전부를 설명할 필요는 없지만 고지의무, 책임범위와 면책사항, 보상 방식 등 계약자에게 불이익을 가져올 수 있는 중요한 내용은 설명해야 한다(대법원 1999. 2. 12. 선고 판결 등).
3'보상한도 축소'는 보험사의 책임범위에 관한 것으로 계약 때 설명해야 할 중요한 사항인데 설명의무를 이행하지 않았으므로, 보상한도 축소를 계약 내용으로 주장할 수 없다고 소비자원은 판단했다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결 인용).

실태 · 상담 분석 — 소비자원은 보험사가 보상한도를 임의로 줄이지 못하도록 금융감독원에 관리감독을 촉구했다. 사례 3건의 처리 결과는 보도자료에 없다.

2012년 자료라 당시 약관 · 감독규정 기준이다. 이 쟁점은 2013년 소비자분쟁조정위원회에서 1억원 유지로 조정결정됐다(조정안이라 판결과 효력이 다르다).
보도자료의 사례는 상담 요약이라 결론이 아니다. 설명 여부 · 청약서 기재에 따라 결론이 갈린다.