넘어져서 다친 건데 실손 청구서에 상해로 써야 하는지 질병으로 써야 하는지

사고 경위가 있으면 상해로 접수하고, 사고 경위를 청구서에 적으세요. 진단명이 질병 계열이어도 사고로 인한 거면 심사에서 상해로 볼지 질병으로 볼지 판단합니다. 설계사가 진단명 보고 질병으로 바꿔 내면 나중에 상해 담보를 못 쓰게 될 수 있어요. 경위를 사실대로 적는 게 원칙입니다.

사고 경위가 있으면 상해로 접수하고 경위를 적으라는 거 확인했어요. 진단명이 질병 계열이어도 사고로 인한 거면 상해로 본다고요. 고객께 사고 경위를 자세히 적으시라고 안내했어요.

체크란은 진단명이 아니라 약관의 상해 정의에 맞춰 고르는 칸이에요. 질병 · 상해보험 표준약관은 상해를 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해라고 정의해요. 외래는 원인이 몸 밖에서 작용했다는 뜻이고, 넘어짐이라는 사건이 있으면 이 정의에 걸어 볼 근거가 생기는 거예요. 다만 진단명이 질병 계열이면 다툼이 여기서 시작돼요. 대법원 2018다228356 판결은 질병이 있었더라도 외부 요인이 중대하거나 직접적이면 외래의 사고로 볼 수 있다고 했고, 반대로 대법원 2000다25965 판결은 작업 중 생긴 뇌출혈이라도 원인이 기존 고혈압이면 외래의 사고가 아니라고 봤어요. 대법원 2001다27579 판결은 외래 사고와 결과 사이 인과관계의 입증책임이 청구자에게 있다고 했고요. 그래서 청구서에는 사고 경위를 사실대로 적고, 최초 내원 기록의 주호소에 넘어진 사실이 적혀 있는지 확인하세요. 나중에 쓴 소견서보다 그 첫 기록이 더 무겁게 읽혀요.