보험금 청구 서류 총정리 — 암 · 뇌 · 심장 · 수술 · 입원 · 골절 · 후유장해 · 사망 · 실비 담보별

질병 · 상해보험 표준약관 제7조가 정한 청구 서류는 ① 청구서(회사 양식) ② 사고증명서(진료비계산서, 사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서, 처방전 등) ③ 신분증(본인이 아니면 인감증명서 · 본인서명사실확인서 등) ④ 그 밖에 수령에 필요한 서류다. 사고증명서는 의료법상 국내 의료기관이나 국외 의료기관이 발급한 것이어야 한다.

담보마다 달라지는 것은 ②다. 약관은 담보마다 "무엇을 보고 지급사유가 생겼다고 판단하는지"를 정해 두는데, 그 판단 근거가 적힌 서류가 곧 필요한 사고증명서다. 아래 담보별 목록은 이 원리로 정리한 것이고, 정확한 목록은 가입한 상품 약관과 보험사 청구 안내가 기준이다.

진단서는 직접 진찰한 의사만 발급할 수 있고 정당한 사유 없이 거부하지 못한다(의료법 제17조). 가족이 대신 떼려면 환자가 자필 서명한 동의서 · 위임장과 신분증 사본이 필요하다(의료법 시행규칙 제13조의3, 대한병원협회 안내).

• 청구서 — 보험사 양식(앱 · 홈페이지 · 팩스 접수 가능한 곳이 많다)
• 사고증명서 — 담보별로 다르다(아래)
• 신분증 — 대리 청구면 위임 서류 추가
• 통장 사본 등 수령에 필요한 서류

암 진단확정의 요건은 표준약관이 아니라 상품 약관에 있는데, 공개된 약관들의 문구 구조는 같다 — 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 근거로 진단확정해야 한다. 그래서 진단서만으로는 부족하고, 그 근거가 된 병리결과지(조직검사 결과지)가 함께 필요하다.

진단서의 질병코드와 병리결과지의 판단이 어긋나는 경우가 있다(예: 임상의는 C코드, 병리는 D코드). 일반암 · 제자리암 · 경계성종양 중 어느 쪽인지는 이 두 서류와 약관 별표의 분류표로 갈린다.

• 진단서(질병코드 · 진단확정일 기재)
• 병리결과지(조직 · 세포검사 결과)
• 병리학적 진단이 어려웠던 경우 그 사유와 임상 근거가 적힌 기록

뇌졸중 · 뇌출혈은 의사가 병력 · 신경학적 검진과 뇌 CT, MRI, 뇌혈관조영술 등의 검사로, 급성심근경색증은 병력과 심전도 · 심장초음파 · 관상동맥촬영술 · 혈액 중 심근효소검사 등으로 진단확정한다는 문구 구조다. 그래서 진단서와 함께 그 판독 결과지가 필요하다.

담보 이름이 같아도 보장 범위는 약관 별표의 질병코드가 정한다. 공개된 한 약관은 뇌졸중에 I60 · I61 · I62 · I63 · I65 · I66을 넣고 I64를 뺐다. 진단서 코드가 별표에 있는지부터 대조한다.

• 진단서(질병코드 기재)
• 뇌 CT · MRI 판독지 등 영상 검사 결과지(뇌)
• 심전도 · 심근효소검사 · 관상동맥촬영 결과지(심장)

수술비 담보의 수술은 기구로 생체에 절단 · 절제 등의 조작을 가하는 것이고, 흡인 · 천자 · 신경차단 같은 것은 제외된다. 열거형(수술분류표 1~5종 등) 특약이면 받은 수술이 표에 있어야 한다. 그래서 수술명과 수술 방법이 적힌 서류가 필요하다.

• 수술확인서(수술명 · 수술일 · 수술 방법)
• 진단서 또는 진료비계산서(질병코드)
• 필요하면 수술기록지 — 표에 있는 수술인지 다툼이 있을 때

입원일당은 입원 하루마다 정액을 주는 담보라 입원 기간과 입원 사유가 적힌 입원치료확인서가 기본이다. 같은 원인의 재입원은 합산해 한도를 적용하는 구조가 일반적이어서, 앞선 입원 기록을 함께 요구받기도 한다.

• 입원치료확인서(입원 기간 · 질병코드)
• 진료비계산서(실손 입원의료비를 함께 청구할 때)

골절 진단비는 상품 별표가 골절 코드(주로 S 코드)를 정하고, 치아 파절 · 병적골절 포함 여부가 상품마다 다르다. 진단서의 코드가 별표 범위인지가 첫 관문이고, 골절 여부를 두고 다툼이 생기면 X-ray · CT 판독지가 근거가 된다.

• 진단서(골절 부위 · 코드)
• X-ray · CT 판독지
• 사고 경위를 알 수 있는 자료(상해 담보)

후유장해진단서는 법정 서식이 아니고, 약관 장해분류표 총칙이 기재사항을 정한다 — ① 장해진단명과 발생시기 ② 장해의 내용과 정도 ③ 사고와의 인과관계 · 관여도 ④ 향후 치료 문제와 호전도. 신경계 · 정신행동 장해는 개호(돌봄) 여부와 그 객관적 이유 · 내용도 적는다. 이 중 하나가 빠지면 보완을 요구받기 쉽다.

장해지급률은 상해 발생일 · 질병 진단확정일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일째 의사 진단으로 고정될 상태를 기준으로 정한다(부위별 판정시기가 따로 있으면 그에 따름). 부위별 판정 기준과 필요한 검사(관절 운동범위, 치매 CDR 등)는 장해분류표에 있다.

• 후유장해진단서(위 4가지 기재사항)
• 장해 판정의 근거가 된 검사 결과(영상 · 운동범위 · 기능평가 등)
• 사고 경위 자료(상해)

간병인을 쓰며 낸 비용은 실손이 보상하지 않는다(표준약관 2026-08, 기본형 · 비급여 특약 모두). 간병은 간병인 지원 일당 · 간병 진단비 같은 정액 담보가 따로 다룬다. 노인장기요양 등급 판정을 지급사유로 하는 담보는 등급판정 결과가 있어야 지급사유가 생긴다.

• 입원치료확인서(간병 일당)
• 간병인 사용을 확인하는 서류 — 상품 약관이 정한 것
• 장기요양 등급판정 결과(등급 담보)

사망보험금은 사망진단서(또는 시체검안서)가 사고증명서다. 상해사망이면 사망 원인이 상해인지가 쟁점이 되므로 사고 경위 자료가 함께 필요하다.

수익자를 따로 지정하지 않았거나 "법정상속인"으로만 적었으면 피보험자의 법정상속인들이 수익자가 되고, 각자 자기 상속분 비율만큼 청구할 수 있다(판례). 그래서 상속인임을 확인하는 서류(가족관계증명서 등)가 필요하고, 여러 명이면 각자 청구하거나 위임한다.

• 사망진단서 또는 시체검안서
• 수익자 · 상속인 확인 서류(가족관계증명서 등)
• 사고 경위 자료(상해사망)

실손은 실제 낸 의료비를 보상하므로 진료비계산서(영수증)와 함께 세부내역서(진료비 세부산정내역)가 기준이 된다. 세부내역서는 항목을 급여 · 비급여, 본인부담 · 공단부담으로 나눠 적어 자기부담금과 보상 대상을 계산하는 근거가 된다. 질병코드가 필요하면 처방전이나 진료확인서에 코드를 넣어 달라고 한다.

병원에서 서류를 떼지 않고 보험사로 바로 보내는 실손 청구 전산화(실손24)가 시행 중이다. 2026년 5월 금융위 점검회의 기준 참여 의료기관은 약 3만 곳, 연계율은 약 29%라, 다니는 병원이 연계돼 있는지 먼저 확인한다.

• 진료비계산서(영수증)
• 진료비 세부산정내역서
• 처방전 또는 진료확인서(질병코드)
• 입원이면 입원치료확인서

보험회사는 추가 서류를 요구할 수 있지만, 중복되거나 관련 없는 서류를 요구해 지급을 늦추는 것은 금지된다(보험업법 제189조). 무엇을 확인하려는 서류인지 물어 두는 것이 좋다. 진료기록 열람 · 의료자문 동의서는 대상 병원 · 기간 · 상병을 확인하고 범위를 정해 동의하는 방법이 있다.

서류를 접수하면 3영업일 안에 지급하는 것이 원칙이고, 조사가 필요하면 사유와 지급예정일(접수일부터 30영업일 안)을 알려야 한다(표준약관 제8조). 청구권은 3년이 지나면 소멸시효가 완성된다.