의료과실도 상해사고가 될 수 있다 — 금감원 분쟁사례로 본 의료사고와 고지의무

금융감독원은 '주요 분쟁사례로 알아보는 소비자 유의사항'에서 두 가지를 짚었다. 수술이나 치료 중 의료진 과실로 다쳤다면 질병 치료 과정이라는 이유만으로 상해보험금을 거절할 수 없다는 것, 그리고 고지의무 위반이 있어도 설계사가 고지를 방해했거나 위반 사실과 사고가 무관하면 보험금이 지급돼야 한다는 것이다. 핵심만 먼저 - 수술에 동의했다고 해서 의료과실의 결과까지 동의한 것은 아니다. 과실로 다쳤다면 상해보험금 대상이 된다. - 오진으로 치료 시기를 놓쳐 장해가 생긴 경우도 상해사고로 볼 수 있다. - 의료진 잘못이 합의나 판결 등으로 객관적으로 확인되는 것이 전제다. - 설계사의 고지방해로 생긴 위반은 소비자 책임이 아니고, 위반과 사고가 무관하면 보험금은 나온다. 보험사가 거절하는 논리와 금감원의 판단 병원에서 수술 · 치료 중 예기치 못한 사고가 나면 보험사는 흔히 질병을 치료하다 생긴 일이라며 상해보험금을 거절한다. 금감원의 시각은 다르다. 피보험자가 동의한 것은 수술 자체이지, 부적절한 처치로 생길 결과가 아니다. 그래서 수술 중 실수 같은 적극적 과실로 상해를 입었다면 상해보험금 지급 대상이 된다. 적극적인 실수만 해당하는 것도 아니다. 의사가 진단을 잘못해 치료할 때를 놓쳤고 그 결과 장해가 남았다면, 이런 부작위 과실도 상해사고에 들어갈 수 있다. 다만 어느 경우든 의료진의 잘못이 합의서나 판결처럼 객관적인 자료로 확인돼야 외부에서 온 우연한 사고, 곧 상해로 인정받기 쉽다. 고지의무 위반으로 거절됐을 때 볼 두 가지 첫째, 설계사가 고지를 막았는지다. "이건 안 알려도 된다"고 하거나 아예 알릴 기회를 주지 않아서 생긴 위반이라면 책임은 소비자에게 있지 않다. 이때 보험사는 계약을 해지하거나 보험금을 거절할 수 없다. 둘째, 숨긴 사실과 사고가 이어져 있는지다. 고지하지 않은 병력이 이번 사고와 아무 관련이 없으면 보험금은 지급돼야 한다. 예를 들어 어깨 질환을 알리지 않고 가입한 사람이 나중에 교통사고로 다쳤다면, 어깨 질환을 숨긴 것과 무관하게 교통사고 보험금은 받을 수 있다. 청구 전에 확인할 것 - 의료기관 과실로 사망이나 장해가 생겼다면 가입한 보험의 상해담보 약관을 다시 읽고 청구한다. - 가입할 때 청약서 질문(질병 이력, 직업 등)은 설계사 말에 기대지 말고 본인이 직접 사실대로 적는다. - 설계사가 고지를 막는다면 녹취나 문자로 남겨 둔다. 나중에 고지방해를 입증해 계약을 되살리는 데 결정적이다. - 계약이 고지의무 위반으로 해지됐더라도, 사고가 숨긴 병력과 관계없다면 보험금은 따로 요구할 수 있다. 정리하면 의료사고 뒤에는 질병 치료 중의 일이라는 이유로, 고지의무 문제에서는 위반 사실 하나만으로 보험금이 막히는 경우가 많다. 금감원 사례는 과실의 객관적 확인, 설계사의 고지방해 여부, 위반과 사고의 인과관계라는 세 지점을 따져 보라고 말한다. 더 많은 분쟁 사례는 금융감독원 보도자료에서 확인할 수 있다.