태아보험 · 어린이보험 청구 — 출생 전 · 분만 중 사고, 태아 고지의무, 선천이상 · 선천성 뇌질환, 15세 미만 사망 무효, 학교 사고

태아보험이라는 이름의 상품은 대개 어린이보험에 태아 가입을 위한 특약을 붙인 구조다. 금감원 분쟁조정 제2017-1호 결정문에 인용된 약관은 "출생전 자녀가입 특별약관"을 두고, 피보험자가 출생 전 자녀인 경우 태아는 출생 시에 피보험자가 되고 출생 시부터 회사의 보장이 개시된다고 적었다. 대법원 2016다211224 사건의 특약도 제1조 ③에서 "태아는 출생 시에 피보험자가 된다"고 정했다. 문언대로라면 출생 전이나 분만 과정의 사고는 보장 밖이 된다.

그런데 대법원 2016다211224 는 결론을 달리했다. 상해보험은 신체를 가진 사람을 전제로 하지만(상법 제737조) 상법이 태아의 피보험자 적격을 금지하지 않고, 헌법상 생명권의 주체인 태아의 형성 중인 신체도 보호할 법익이므로, 약관이나 개별 약정으로 태아를 상해보험의 피보험자로 삼을 수 있다고 했다. 이것이 계약자에게 불리하지 않아 상법 제663조에 반하지 않고 공서양속에도 반하지 않는다는 이유다. 보험기간이 개시된 이상 출생 전이라도 태아가 우연한 사고로 상해를 입었다면 보험기간 중의 보험사고라고 봤다.

그 사건에서 계약자는 출생 약 5개월 전에 계약하면서 청약서의 피보험자란과 알릴 의무 피보험자란에 "태아"라고 적었고, 회사는 계약일에 제1회 보험료를 받고 보험기간 개시일을 계약일로 기재했다. 법원은 약관규제법 제4조의 개별약정 우선 원칙에 따라, 당사자 모두 피보험자가 태아임을 알고 태아 상태에서 보험기간을 개시한 점을 들어 특약과 달리 출생 전 태아를 피보험자로 하는 개별 약정이 있었다고 봤다. 분만 과정에서 뇌손상을 입어 양안 시력을 완전히 잃은 아이의 장해가 보험사고로 인정된 것이다.

• 보험증권의 보험기간 개시일 — 계약일인지, 출생일인지
• 청약서 피보험자란 기재("태아" · 출생 예정일)
• 출생 전 자녀가입 특약의 "피보험자가 되는 시점" · "보장 개시" 문언
• 제1회 보험료를 낸 날

질병 · 상해보험 표준약관 제5조 ① 4호는 "피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기"를 보험금을 지급하지 않는 사유로 든다. 2016다211224 사건에서 회사는 이 면책을 들어 분만 중 생긴 아이의 상해도 보상하지 않는다고 다퉜다. 원심은 이 조항의 "피보험자의 출산"은 피보험자가 출산의 주체가 되는 경우만 뜻하고 피보험자가 출산의 대상이 되는 경우까지 포함한다고 해석할 수 없다고 봤고, 대법원은 이 판단에 면책사유 해석의 잘못이 없다고 했다.

면책 조항은 좁게 읽는다는 원칙의 적용이기도 하다. 표준약관 제40조는 약관의 뜻이 명백하지 않으면 계약자에게 유리하게 해석하고, 보험금을 지급하지 않는 사유 등 불리한 내용은 확대 해석하지 않는다고 정한다. 분만 중 손상의 경우 상해 담보(후유장해 · 입원 · 수술)로 갈지, 질병 · 선천이상 담보로 갈지는 진단서의 원인 기재(분만 중 손상인지, 선천 기형인지)가 출발점이 된다.

분만 사고로 병원을 상대로 손해배상을 다투는 것은 보험 청구와 별개의 길이다. 대법원은 쌍태아 분만 뒤 뇌성마비가 생긴 사건들에서, 태아심음그래프 일부가 출력되지 않은 증명방해가 있어도 증명책임이 바뀌지는 않고 내원 전에 이미 비가역적 뇌손상이 있었을 가능성이 크면 인과관계를 추정할 수 없다고 봤고(2007다25971), 뇌성마비는 쌍생아 · 조산 등 원인이 다양해 분만 방법 선택의 과실과 인과관계를 인정하기 어렵다고 봤다(2007다62505). 보험금은 약관의 지급사유만 충족하면 되므로 병원 과실 증명과 무관하게 판단된다.

태아 가입 청약서에는 태아에 관한 질문이 따로 있다. 제2017-1호에 인용된 질문은 "[태아의 경우] 임신과정 또는 산전검사에서 선천성 기형, 선천성 장애 등 태아 이상 가능성이 발견되었거나 진단을 받은 적이 있습니까"였다. 신청인은 산전 초음파에서 태아의 심장 기형이 의심되니 정밀검사가 필요하다는 소견을 듣고 정밀초음파를 예약한 상태에서, 6일 뒤 청약하며 "아니오"라고 답했다. 회사가 요청한 산전 의무기록도 이상 소견 이전의 "특이소견 없음" 기록만 냈다.

아이는 출생 뒤 대동맥축착 · 이중출구우심실 · 심실중격결손 등으로 심장 수술을 받았고, 청구한 담보는 선천이상수술비 · 장해출생보험금 · 어린이개흉심장수술비 · 질병수술비 · 질병입원비 · 입원의료비였다. 위원회는 질문이 산전검사의 이상 가능성을 명확히 묻고 있어 조금만 주의하면 알 수 있었고, 중대한 과실에는 중요성 판단을 잘못한 경우도 포함된다며 고지의무 위반을 인정했다. 신청인이 의사에게서 "쌍둥이에게 흔하고 큰 문제는 아니다"라고 들었다며 설계사와 함께 대수롭지 않게 여긴 정도로는 약관상 고지방해에 이르지 않는다고 봤다.

반대 결론의 사례도 있다. 금감원 분쟁조정 제2011-57호는 조산으로 태어난 아이의 감기 진료 차트에 "눈 맞춤??", 안과 차트에 "눈을 잘 못 맞춤" 메모가 있었고 청약 뒤에 진료 없이 진료의뢰서가 발급된 상태에서 뇌성마비 진단을 받은 사안이었다. 위원회는 고지 시점은 청약 시이고, 차트 메모는 청약서가 묻는 진단서 · 소견서 발급이나 추가검사에 해당하지 않는다며 해지를 취소하고 입원보험금을 지급하게 했다. 고지 대상은 청약서 질문에 들어맞는 사실이고, 청약 이후 생긴 서류는 대상이 아니다.

• 청약일과 산전검사 · 진료 날짜
• 청약서의 태아 관련 질문 문언 그대로
• 청약 전 들은 소견이 "가능성 발견" · "정밀검사 필요"였는지, 단순 메모였는지
• 회사에 낸 산전 의무기록의 범위
• 설계사 모집경위서 · 청약 녹취

어린이보험에는 선천이상수술비 · 장해출생보험금처럼 선천 기형 자체를 지급사유로 하는 담보가 있다. 이 담보는 별표의 분류표가 범위를 정한다. 제2017-1호의 약관은 "선천성기형, 변형 및 염색체 이상 분류표"에서 순환계통의 선천성기형을 Q20~Q28 로 두었고, 출산 위험 특약의 장해 대상 기형은 "아래 이외의 기형은 보상하지 않는다"며 열거했다. 진단서의 Q코드가 분류표 안에 있는지, 열거된 기형에 해당하는지를 먼저 본다.

실손의료보험은 반대로 선천성 질환 일부를 보상하지 않는 사항에 둔다. 실손 표준약관 제4조는 질병 급여 의료비의 보상하지 않는 사항으로 "선천성 뇌질환(Q00~Q04)"을 들면서, "다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니다"라는 단서를 둔다. 태아 때 실손에 가입했다면 선천성 뇌질환도 급여 의료비 보상 대상이라는 뜻이다. 비급여 특약에도 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 면책 문언이 있으므로, 가입 시기와 해당 특약의 문언을 따로 확인한다.

면책 범위는 코드 체계대로 좁게 읽는다. 금감원 분쟁조정 제2010-83호는 소아가 진단받은 아놀드-키아리 증후군(Q07.0)을 두고, 약관에 정의가 없고 한국표준질병 · 사인분류가 뇌의 선천기형을 Q00~Q04 로, Q07 을 신경계통의 기타 선천기형으로 분류하며 개정 약관과 표준약관도 Q00~Q04 로 한정한다는 점에서 면책 대상인 선천성 뇌질환이 아니라고 봤다. 작성자 불이익 원칙이 근거였다.

• 진단서의 질병코드(Q코드)와 진단명
• 선천이상 담보의 분류표 · 열거 기형 목록
• 실손 가입일이 출생 전(태아)인지 출생 후인지
• 면책 조항이 코드 범위를 적었는지(Q00~Q04 등)

상법 제732조는 15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자의 사망을 보험사고로 한 보험계약을 무효로 한다. 생명보험 표준약관 제19조 2호와 질병 · 상해보험 표준약관 제21조 2호도 만 15세 미만자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계약을 무효로 적는다. 상해보험에는 상법 제739조가 생명보험 규정을 준용하면서 제732조를 제외하지만, 질병 · 상해보험 표준약관이 같은 무효 사유를 계약 내용으로 두고 있다.

대법원 2011다9068 은 이 조문의 성격을 정리했다. 15세 미만자는 자유롭고 성숙한 동의를 기대할 수 없고 법정대리인의 대리 동의를 허용하면 보험금을 위해 희생될 위험이 있어 둔 효력규정이므로, 동의가 있었는지나 수익자가 누구인지와 관계없이 사망 부분은 무효라고 했다. 그러나 만 7세 아들을 피보험자로 재해사망보험금과 재해장해 소득상실보조금 등을 정한 계약에서, 당사자가 사망 부분의 무효를 알았더라도 나머지 담보는 체결했을 것이라며 사망 부분을 뺀 나머지는 유효하다고 봤다(민법 제137조 단서). 그 사건은 교통사고 후유장해 보험금이 인정됐다.

무효가 되면 표준약관은 이미 낸 보험료를 돌려준다고 정한다. 회사의 고의 · 과실로 무효가 된 경우나 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었는데도 보험료를 돌려주지 않은 경우에는 보험료를 낸 다음 날부터 반환일까지 보험계약대출이율을 연단위 복리로 더한다(질병 · 상해보험 제21조). 어린이보험에 사망 담보가 들어 있었다면 장해 · 입원 · 수술 같은 다른 담보의 청구는 그대로 할 수 있다.

피보험자의 나이는 원칙적으로 보험나이로 센다. 질병 · 상해보험 표준약관 제23조 ②는 계약일 현재 실제 만 나이에서 6개월 미만의 끝수는 버리고 6개월 이상은 1년으로 올려 계산하고, 이후 매년 계약 해당일에 한 살씩 늘어난다고 정한다. 그러나 같은 조 ① 단서는 15세 미만 사망 무효(제21조 2호)를 따질 때만은 실제 만 나이를 적용한다고 정한다. 보험나이로는 15세여도 실제 만 나이가 15세 미만이면 무효 사유에 걸린다는 뜻이다.

나이 기재가 틀린 경우도 표준약관이 정리한다. 계약할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달하거나 초과했으면 계약은 무효이지만, 회사가 착오를 발견했을 때 이미 계약나이에 도달했다면 유효한 계약으로 본다. 다만 이 예외도 15세 미만 사망 무효에는 적용되지 않는다(제21조 3호). 나이 또는 성별의 기재가 사실과 다르면 정정된 나이 · 성별에 해당하는 보험금과 보험료로 바꾼다(제23조 ③).

사망 담보가 무효인 상태에서 아이가 숨지면 계약은 그때부터 효력이 없어진다. 표준약관 제24조는 피보험자의 사망으로 더 이상 보험금 지급사유가 생길 수 없으면 계약이 소멸하고, 사망을 보험금 지급사유로 하지 않는 경우에는 산출방법서에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 계약자적립액을 지급한다고 정한다. 사망 전에 이미 생긴 입원 · 수술 · 진단 같은 지급사유는 그와 별도로 청구한다.

• 피보험자의 생년월일 · 계약일 — 보험나이와 실제 만 나이를 둘 다 계산
• 증권에 사망 담보가 있었는지, 그 담보의 보험료가 따로 있었는지
• 사망 전에 생긴 지급사유(입원 · 수술 · 진단)의 기록

어린이보험에는 성인 상품에 없는 담보가 붙는다. 금감원 분쟁조정 제2016-25호는 자폐성장애 1급으로 등록된 아동이 언어장애인으로 따로 등록되지 않았다는 이유로 3대 장애위로금(언어장애)을 거절한 사안에서, 약관은 장애인복지법 시행령이 정한 언어장애인이 된 경우를 요구할 뿐 등록을 요구하지 않는다고 봤다. 보건복지부 지침상 자폐성장애의 증상인 언어장애는 별도 등록 자체가 불가능해 등록을 전제하면 보장이 공허해진다는 이유다. 약관이 법령의 정의를 끌어오면 행정 등록까지 요구하는 것으로 넓혀 읽지 않는다.

반대로 지급 기간은 상품 구조로 한정될 수 있다. 금감원 분쟁조정 제2009-60호는 보험기간 중 재해로 5급 장해가 된 아이에게 매년 장해발생일에 살아 있으면 주는 특수교육자금을 만기 뒤에도 계속 지급해야 하는지 다툰 사안에서, 보험기간은 회사가 책임지는 기간이고 가입연령 0~14세 · 20세 만기 구조상 성년 이후 종신 지급으로 읽기 어렵다며 청구를 받아들이지 않았다. 청약 녹취에서 만 20세까지 보장이라고 설명된 점도 근거가 됐다.

• 장애위로금 — 약관이 인용한 법령 기준과 진단서 · 검사 결과(등록증만으로 판단하지 않는다)
• 교육자금 · 연금형 담보 — 지급 기간 문언과 보험기간 · 만기

학교 교육활동 중 다친 경우 내 아이의 상해보험 · 실손과 별도로 학교안전공제가 있다. 대법원 2016다208389 전원합의체는 학교안전공제가 상호부조 · 사회보장 차원에서 피해를 직접 전보하는 특별법상 제도여서 법률에 규정이 없으면 과실상계나 기왕증 참작 법리가 적용되지 않고, 기왕증 감액 · 과실상계를 정한 시행령 조항은 위임 없이 권리를 제한해 무효라고 봤다. 뇌전증 치료 이력이 있던 고등학생이 자율학습 중 쓰러져 숨진 사건이었다.

다른 학생이 다치게 했다면 가해 학생 쪽 배상책임보험과 공제가 겹친다. 대법원 2024다203655 는 학교안전공제회가 급여를 지급한 뒤 가해 학생의 책임보험자에게 청구할 때 대위한 직접청구권의 시효는 그 권리 자체를 기준으로 피해자 측이 손해 · 가해자를 안 날부터 3년이라고 봤다. 대법원 2020다301186 은 상법상 공제인 학교배상책임공제는 학교안전공제회와 달리 직접청구권을 대위할 수 없고 중복보험 분담으로 정산한다고 봤다.

피해 아이 쪽에서 보면 상해보험의 진단 · 수술 · 입원 같은 정액 담보는 공제나 상대 배상과 관계없이 약관대로 따로 청구한다. 내 아이가 친구를 다치게 한 쪽이라면 일상생활배상책임과 감독의무자 책임은 별도 가이드에서 다룬다.

청구 서류의 뼈대는 표준약관 제7조다. 청구서, 사고증명서(진단서 · 입원치료확인서 · 장해진단서 등), 신분증이고, 본인이 아닌 사람이 청구하면 인감증명서 · 본인서명사실확인서 또는 전자적 수단의 의사 확인이 더해진다. 자녀가 수익자인 계약을 부모가 청구하는 경우는 대리청구 가이드에서 다룬다. 사고증명서는 의료법 제3조의 의료기관이 발급한 것이어야 한다.

태아 · 신생아 청구라면 출생 전후 기록이 한 묶음이다. 출생 전 사고 · 분만 중 손상을 주장하려면 분만기록 · 신생아 진료기록과 원인이 적힌 진단서가, 선천이상 담보라면 Q코드가 적힌 진단서와 수술기록이, 고지의무 다툼이라면 청약일 전후의 산전 진료기록 전체가 필요하다. 회사가 일부 기간의 기록만 들어 판단했다면 같은 기간의 기록 전체를 함께 낸다.

거절 · 해지 통보를 받으면 근거 조문과 사유를 서면으로 받고, 고지의무 위반이라면 해지 제한 사유(회사가 안 날부터 1개월, 지급사유 없이 2년, 체결일부터 3년, 설계사의 고지방해)와 위반 사실이 이번 지급사유에 영향을 미쳤는지를 확인한다. 회사 재심사로 풀리지 않으면 금감원장에게 분쟁조정을 신청할 수 있고(제37조), 보험금청구권의 소멸시효는 3년이다(제39조). 개별 사안이 어느 담보로 얼마나 지급되는지는 가입 약관과 기록을 함께 봐야 정해진다.

• 공통 — 청구서 · 신분증 · 보험증권(부모가 대신 청구하면 대리청구 서류)
• 출생 전 · 분만 중 사고 — 분만기록, 신생아 진료기록, 원인이 적힌 진단서
• 선천이상 — Q코드 진단서, 수술기록, 담보 분류표
• 장해 · 장애 담보 — 장해진단서, 약관이 요구하는 검사 결과
• 고지 다툼 — 청약서 · 청약 녹취, 청약일 전후 산전 · 진료기록 전체