추간판탈출증 상해급수 — 8월1일 추돌사고로 9급 판정받으나 의사가 사고에의한 판정내려주기 어렵다고 합니다 사고전엔 1이로 허리아판 입원이나 …
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답변 4
상해급수는 의사의 "사고 때문"이라는 한 줄보다 기록으로 다퉈지는 쪽이에요. 순서는 영상 소견 → 사고 전 기록 → 회사 판단 근거예요. 먼저 MRI 판독문에 급성 변화로 읽히는 표현(부종, 신경근 압박 정도, 파열 양상 등)이 어떻게 적혀 있는지 원문을 받아 보시고, 초진 기록에 사고 직후 증상이 어떻게 남았는지 확인하세요. 그다음 건강보험공단에서 사고 전 몇 년치 요양급여 내역을 뽑아 두시면 "치료한 적 없다"는 말이 기록으로 바뀝니다. 의사가 인과관계 판단을 피하는 경우가 흔한데, 이건 급수가 안 된다는 뜻이 아니라 판단 주체가 보험사와 분쟁기관으로 넘어간다는 뜻이라, 회사에는 어느 자료와 어느 기준으로 급수·기왕증 비율을 봤는지 서면으로 달라고 요청하실 수 있어요. 제시 금액에 응할 의무는 없고, 치료가 끝나지 않은 상태의 합의는 되돌리기 어려우니 통원 10주차 지금은 합의보다 자료를 모으는 단계로 두시는 편이 안전합니다. 혹시 이 건이 상대 차 대인배상인지, 본인 자동차보험의 자동차상해·자기신체사고까지 걸려 있는지 알려주시면 어느 쪽 기준을 먼저 볼지 더 구체적으로 짚어볼 수 있어요.
위 답변에서 건강보험공단 요양급여 내역 말씀하신 부분이 핵심인 것 같아요. 저도 그게 궁금했는데, 사고 전 기록이 깨끗하다는 걸 말로 하는 것과 공단 서류로 내는 게 전혀 다르게 받아들여진다고 들었어요. 그리고 수술을 본인 비용으로 먼저 하실 생각이시면, 그 전에 회사에 치료비 지급 보증이나 향후치료비 처리 방식을 서면으로 물어보시는 게 순서가 맞지 않을까요? 혹시 지금 받고 계신 게 상대 차 대인배상인지, 본인 자동차보험 자기신체사고 쪽인지도 알려주시면 다른 분들이 더 짚어주실 것 같아요.
기왕증 여부는 검사결과지 보면 알 수 잇습니다. 기왕증이 있었다 하더라도 사고로인해 악화가 된 것이니 사고의 영향도 당연 있는것이죠. 합의금이 150만원이라는 것이 적절한지는 현재 급여수준이나 과실비율 등등 종합적으로 봐야할 것 같아요.
기왕증이 있어도 악화분을 따로 본다는 말씀이 중요한 지점 같아요. 그런데 실제로 다퉈질 때는 그 악화를 뭘로 보여주느냐가 갈리는 거라서, 글쓴이분은 사고 전 영상이 아예 없는 상황이신지도 궁금하네요. 150만원 얘기도 그게 치료비를 뺀 위자료·휴업손해 쪽인지, 향후치료비까지 묶은 금액인지 회사에 항목별로 나눠 달라고 해 보시면 어떨까요?
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가이드
상해보험이란 · 상해보험 실비보험 차이 · 진단비 치료비 차이
보험 담보는 두 축으로 나뉜다. 무엇 때문에 생긴 일인가(상해 · 질병)와, 얼마를 주는가(약관이 정한 금액 · 실제 낸 치료비)다. 상해보험은 앞의 축, 실비(실손)보험은 뒤의 축의 이름이라 서로 겹친다. 진단비 · 수술비 · 입원일당 같은 정액 담보는 여러 개 가입하면 계약마다 따로 받고, 실손은 여러 개여도 합쳐서 실제 의료비를 넘지 못한다(비례보상).
표준약관 조문
실손의료보험 표준약관 제2조 용어의 정의
조문 원문 · 풀이 · 실무에서 다퉈지는 지점
금감원 자료
실손보험 청구 전산화 2단계 — 10.25부터 의원 · 약국 포함 모든 요양기관, 실손24 이용 방법
제도 변경 · 2025. 10. 23
이 글의 실무 견해는 작성자 개인의 의견이며 법률·손해사정 자문이 아닙니다. 실제 사건은 약관과 사실관계에 따라 결론이 달라질 수 있습니다.