같은 날 두 병원 통원한 건이 반복되는데 이걸 어떻게 봐야 하나요

그 자체로 문제는 아니고, 각 병원에서 "무엇을 했는지"가 다른지를 보세요. 한 곳은 진료, 한 곳은 물리치료면 자연스럽고, 두 곳에서 같은 처치를 같은 날 받았으면 그때 의학적 필요성을 물어볼 지점이 됩니다. 약관의 통원 한도가 "일당" 기준인지 "건당" 기준인지도 확인하시고요. 패턴 자체를 의심하기보다 처치 내용을 대조하는 게 먼저예요.

같은 날 두 곳이 반복되면 저는 "누가 어디로 보냈는지"부터 봐요. 진료의뢰서가 있으면 자연스러운 흐름이고 없으면 좀 더 봐야 한다고 배웠어요.

같은 날 두 곳 기록이 반복된다는 사실만으로는 판단 재료가 되지 않고, 각 기관에서 실제로 무엇을 했는지가 기준이 됩니다. 실손 약관의 통원은 입원에 해당하지 않는 치료를 말하고, 입원은 의사가 치료 필요를 인정해 자택 치료가 곤란하고 계속 6시간 이상 병원에 머물며 관찰과 관리 아래 치료받는 것으로 정의됩니다. 형식보다 실질을 본다는 태도는 판례에도 있습니다. 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결은 입원실 체류시간만으로 입원 여부를 정할 수 없고 증상과 진단, 치료 내용과 경위를 종합해야 한다고 했어요. 통원 쪽도 같은 방향으로 읽히니, 횟수가 아니라 그 시간에 무엇이 이루어졌는지를 보시면 됩니다. 확인 순서는 두 기관의 진료비 세부산정내역을 시간순으로 놓고 행위 항목이 겹치는지 보고, 진료의뢰서가 있는지 확인하고, 증권에서 통원 한도가 회당인지 연간 횟수인지 대조하는 것입니다. 겹치는 항목이 나오면 어느 쪽 기록에 그 처치의 필요성이 적혀 있는지를 물으시고, 패턴만으로 의심을 적어 올리지는 않으시는 게 맞습니다. 심사 의견에도 대조한 항목과 그 근거 기록을 그대로 적어 올리시면 뒤에 누가 보더라도 무엇을 확인했는지가 드러납니다. 통원 한도 문언은 세대마다 달라서 증권부터 펴 놓으시는 게 좋고요.