금감원 보상 부서장 간담회(2026. 9. 14.) — 태아보험 해지 · 체외충격파 · 의료자문

금융감독원은 2026년 9월 14일 생명보험협회 · 손해보험협회와 39개 보험사의 소비자보호 · 보상 담당 부서장을 불러 간담회를 열고, 소비자보호 현안으로 네 가지를 내놨다. 태아보험의 계약 전 알릴의무, 간병인보험 심사, 의료자문, 체외충격파 보상기준이다. 태아보험은 임신부의 알릴의무 위반을 이유로 자녀(어린이) 담보까지 해지하지 않도록 각별히 유의하라고 했고, 체외충격파치료는 7일이 다 지나지 않았어도 평균 주 1회에 해당하면 보상할 수 있다는 예시가 나왔다. 핵심만 먼저 - 기존 소비자보호 부서장 간담회를 보상 부문까지 넓힌 자리다. 민원 · 분쟁이 생긴 뒤가 아니라 지급 단계부터 소비자보호를 보겠다는 취지다. - 태아보험: 임신부 쪽 고지 문제로 어린이 담보까지 통째로 해지하는 것은 과도한 불이익이 될 수 있다. - 체외충격파: 평균 주 1회, 좌우 동시 치료는 1회, 전문의학회가 인정한 7개 부위는 상해도 포함, 의협 동의서 양식 활용. - 의료자문: 의학적 판단이 어려운 경우 등에 한정하고, 그 전에 주치의 소견과 치료 기록을 먼저 검토하라는 방향. - 간병인보험 · 도수치료: 허위 가족간병과 신장분사 치료로의 풍선효과를 짚되, 정상 청구자에게 과도한 입증을 요구하지 말라는 주문. 태아보험, 어린이 담보는 따로 봐야 한다 태아보험이라는 독립 상품은 없다. 어린이보험에 태아가입특약을 붙여 출생 전에 가입하는 구조이고, 태아는 법인격이 없으므로 출생을 조건으로 계약이 성립한다. 주피보험자는 태아이고, 임신 · 출산과 부양자의 위험을 함께 담으려고 임신부가 종피보험자로 올라간다. 그래서 계약 전 알릴의무가 임신부에게도 생긴다. 문제가 되는 것은 태아와 별 관련 없는 임신부의 병력을 알리지 않았다는 이유로 계약 전체를 해지하는 경우다. 실제 분쟁조정 사례에서는 첫째 출산 때 응급 제왕절개 수술과 입원을 알리지 않았다며 둘째의 태아보험 계약이 통째로 해지됐는데, 금감원은 자녀 관련 계약은 유지되도록 처리했다. 이런 사건을 다뤄 보면, 알리지 않은 사실이 있었는지만 묻는 데서 멈추면 계약자에게 불리하게 끝나기 쉽다. 숨긴 사실이 어느 담보와 이어져 있는지, 그래서 해지가 어디까지 미쳐야 하는지를 따로 떼어 물을 때 결과가 달라진다. 보험사에 엄마 쪽 담보와 아이 쪽 담보를 각각 판단해 달라고 요구하는 데서 시작하면 된다. 체외충격파, 주 1회의 실제 의미 금감원은 대한의사협회 가이드라인을 바탕으로 2026년 6월 24일 분쟁조정기준을 마련했고, 이번 간담회에서 적용 예시를 내놨다. - 간격: 환자 일정 때문에 7일이 다 차지 않아도 된다. 예컨대 금요일에 치료하고 6일 뒤 목요일에 다시 받아도 평균 주 1회라면 보상할 수 있다. - 좌우: 몸 양쪽을 같이 치료하면 1회로 본다. 다만 양쪽의 통증 시작 시기와 치료 시기가 다르면 각각 6회씩 받을 수 있다. - 원인: 병이 아니라 다쳐서 생긴 경우도 들어간다. 전문의학회가 인정한 7개 부위에 해당하면 상해로 인한 아킬레스건염, 요추부 근막통증증후군, 어깨관절 석회성 건염 같은 경우도 보장된다. - 서류: 적응증을 보여 주는 자료로 진단서만 있는 것이 아니다. 의협이 정한 "체외충격파(근골격계) 비급여 진료 설명서 및 동의서"에 담당 의사가 서명한 것도 낼 수 있다. 양식 파일은 금감원 누리집에 올라 있다. 민원 · 신고 메뉴의 분쟁조정정보에서 분쟁해결기준으로 들어가 20번 항목(체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁 해결기준)을 열면 된다. 의료자문을 요청할 수 있는 경우 감독 방향은 분명하다. 의료자문은 의학적 판단이 어려운 경우 등에만 쓰고, 그 전에 주치의 소견과 치료 기록을 꼼꼼히 봐야 한다. 간담회에서 나온 소비자 불만 사례는 셋이었다. 상급종합병원에서 뇌혈관협착질환 진단을 받았는데도 검사결과를 믿을 수 없다며 자문을 요구한 경우, 개별 환자 상태를 자세히 보지 않고 심혈관질환을 보수적으로 판단한 일부 하급심 판례를 근거로 자문을 대량으로 돌린 경우, 제3의료자문 병원을 합의로 정하게 돼 있는데 사는 곳에서 먼 종합병원만 내밀어 선택권을 좁힌 경우다. 금감원은 자문 대상 병원 목록을 제공하고 충분히 설명하라고 당부했다. 소비자 쪽에서는 자문이 왜 필요한지, 고를 수 있는 병원이 어디인지, 결과를 어떻게 반영할지를 서면으로 받아 두면 좋다. 허위 간병과 청구 이동, 두 가지 감시 대상 간병인보험에서는 가족을 간병인으로 등록해 놓고 실제로는 간병하지 않는 허위 가족간병이 여러 건 확인됐다. 동시에 정상적인 환자에게까지 간병 필요성을 지나치게 증명하라고 해서 선의의 피해가 생기지 않도록 하라는 말도 나왔다. 보험사가 통제할 수 없는 제3자 위험은 상품을 설계할 때 유관부서 협의체 등에서 미리 검토하라는 안내도 있었다. 업계는 도수치료가 관리급여로 지정된 뒤 신장분사 치료 등으로 청구가 옮겨 가는 풍선효과를 지적했다. 도수치료를 하고 영수증은 신장분사 치료로 끊거나, 두 치료를 묶어 고액으로 청구하는 사례가 거론됐다. 금감원은 2026년 6월 건강보험공단과 맺은 정보공유 업무협약을 토대로 풍선효과를 분석하고, 요양병원 페이백 관행은 보건당국 조사체계와 연계해 대응하겠다고 했다. 자주 헷갈리는 점 태아보험의 알릴의무는 누가 지는가. 주피보험자는 태아, 종피보험자는 임신부다. 그래서 청약할 때 임신부에게도 알릴의무가 있고, 임신 · 출산 관련 병력이 주된 질문 대상이 된다. 양쪽 어깨에 체외충격파를 받으면 몇 번까지인가. 동시에 치료했다면 1회로 본다. 통증 시작과 치료 시기가 양쪽이 달랐다면 각각 6회씩으로 볼 수 있다고 안내됐다. 실제 인정 범위는 진료기록과 약관에 따라 달라질 수 있다. 의료자문에 꼭 동의해야 하는가. 의료자문은 의학적 판단이 어려운 경우 등에 한정해 하라고 요청된 절차이고, 동의는 소비자가 고르는 것으로 알려져 있다. 제3의료자문 병원은 보험사와 소비자가 합의해 정하게 돼 있으므로 대상 병원 목록과 선정 과정 설명을 요구할 수 있다. 정리하면 태아보험은 임신부 담보와 어린이 담보의 해지 범위를 나눠 봐야 한다. 체외충격파 실손은 평균 주 1회, 좌우 각 6회, 상해 포함이라는 세 기준과 의협 동의서 양식을 알아 두면 다툼이 줄어든다. 의료자문을 요구받으면 이유와 병원 선택지를 문서로 확인한다. 감독당국이 밝힌 이 방향은 이의제기나 분쟁조정을 신청할 때 근거로 쓸 수 있다.