체외충격파 실손보험금 분쟁조정기준(2026) — 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 · 주 1회, 급성 파열 등 금기증은 제외

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁해결기준 — 체외충격파 치료 관련 실손보험금 분쟁해결기준2026. 06. 30

한 줄 결론기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 · 주 1회 · 금기증 제외를 기준으로 체외충격파의 실손 적정치료 여부를 본다.

실무 포인트양측(좌 · 우) · 질환명과 관계없이 부위별 6회로 세고, 같은 회차에 여러 부위를 치료해도 1개 부위 의료비만 보상한다. 치료 전에 부위 · 질환 · 누적 횟수를 확인한다.

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쟁점

1세대 실손 가입자가 상해 등으로 체외충격파 치료를 여러 차례 받고 청구했다가 거절된 분쟁 — 약관에 횟수 · 부위 제한이 없을 때 적정 치료를 무엇으로 판단하는가.

1금융소비자는 1세대 실손 약관에 보상이 제한되는 체외충격파 치료의 횟수나 부위 · 질환이 적혀 있지 않은데 치료 목적이 인정되지 않는다는 보험회사 주장은 근거가 없다고 했다.
2보험회사는 여러 차례 받은 치료는 적정성이 인정되기 어렵고, 상해로 파열된 부위의 체외충격파 치료는 효과성 · 안정성이 보장되지 않은 과잉진료라 실손 지급 대상이 아니라고 했다.
3실손 약관은 질병 · 상해로 입원 · 통원 치료를 받으면 의료비를 보상한다고만 정하고 있어, 체외충격파의 적응증 · 금기증 · 적정 시행 횟수 기준이 모호해 분쟁이 이어졌다.
4금감원은 도수치료가 관리급여로 지정되면서 의료기관이 도수치료 대신 체외충격파를 권유할 유인(풍선효과)이 커질 우려가 있다고 보고, 대한의사협회가 마련하고 보건복지부 비급여관리정책협의체 논의를 거쳐 발표된 "체외충격파치료 가이드라인"을 토대로 기준을 만들어 전문소위원회에서 확정했다.

1체외충격파 분쟁은 ㈎ 치료대상(적응증) 여부, ㈏ 치료횟수 · 방법, ㈐ 치료 금지대상(금기증) 여부를 주로 고려해 적정치료인지 검토한다.
2적응증은 7개 부위의 대상 질환이다 — 어깨관절(석회성 건염 · 회전근개 건변증), 팔꿈치 관절(외측상과염 · 내측상과염), 고관절(대전자 통증 증후군), 슬관절(슬개건염), 발목관절(아킬레스건염), 족부(족저근막염), 척추부(경추 · 요추부 근막통증증후군).
3횟수는 연간 12회(부위당 6회, 주 1회) 이내여야 한다. 양측(좌 · 우) · 질환명과 관계없이 7개 부위별로 각 6회로 한정하고, 같은 회차에 여러 부위를 치료해도 1개 부위 치료 의료비만 보상한다.
4금기증은 출혈성 경향 또는 항응고 치료로 출혈 위험이 높은 경우, 치료 부위의 종양(악성 · 양성) · 감염조직 · 임신, 급성 골절 · 파열(회전근개 파열 · 아킬레스건 파열 등), 18세 미만 성장판 근처 병변 · 금속고정물 주위 · 폐조직 · 뇌 · 척수 부위다.
5중증 등으로 여러 부위에 복합적으로 질환이 생기는 등 특수한 사정이 있으면 일부 기준(예: 연간 12회 초과)을 충족하지 못해도 치료 필요성 등을 감안해 실손보험금 지급 가능 여부를 종합적으로 검토할 예정이라고 했다.

기준 · 안내 — 사건 결론 없음. 7개 부위 적응증 · 부위당 6회 · 연 12회 · 주 1회 · 금기증 제외를 기준으로 체외충격파의 실손 적정치료 여부를 본다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

함께 공개된 비급여 진료 설명서 양식에도 "7가지 질환 이외의 질환이거나 분쟁조정기준을 초과한 경우 실손 적용이 되지 않는다"는 문구가 들어 있다. 기준을 넘는 치료는 환자 본인부담으로 할 수 있다고 적혀 있다.
상해로 인한 급성 파열 부위의 체외충격파는 금기증으로 분류된다. 같은 부위라도 진단명 · 시기에 따라 결론이 갈린다.
이 기준은 분쟁조정 판단 기준이다. 개별 계약은 약관 문언 · 진료기록에 따라 결론이 갈린다.