백혈병 · 림프종 진단비는 일반암일까 유사암일까 — 질병코드로 확인하는 법

백혈병 · 림프종 · 다발성골수종은 악성신생물이어서 많은 약관에서 일반암 진단비 대상으로 다뤄져 왔다. 다만 상품이나 특약 구조에 따라 유사암(소액암)으로 묶이거나 별도 담보로 떨어져 진단비가 크게 줄어드는 경우가 있다. 어느 쪽인지는 약관 별표에 적힌 KCD(한국표준질병사인분류) 코드 범위와 가입 당시 약관 문언이 정하므로, 진단서 질병코드를 그 표에 직접 대 보는 것이 첫 순서다. 핵심만 먼저 - 기준은 보험회사의 재량이 아니라 약관에 적힌 질병코드 목록이다. - 통상 갑상선암 · 기타피부암 · 경계성종양 · 제자리암(상피내암)이 유사암이고, 그 밖의 악성신생물(C코드)이 일반암이다. - 혈액암은 대체로 일반암 쪽이지만, 별도 특약으로 떼어 내거나 감액 대상으로 정한 상품도 있다. - 진단확정일은 골수검사 · 조직검사 결과가 나온 날로 보는 경우가 많다. - 오래된 계약과 최근 계약은 약관 문언 자체가 달라 결과가 갈릴 수 있다. 약관의 분류 방식 표준화된 암보험 약관은 대개 유사암 항목을 따로 정해 두고, 나머지 악성신생물을 일반암으로 둔다. 유사암 자리에는 갑상선암, 기타피부암, 경계성종양, 제자리암이 오는 것이 보통이다. 급성 · 만성 백혈병, 호지킨 · 비호지킨림프종, 다발성골수종은 모두 악성신생물로 분류되는 병이어서 많은 약관에서 일반암 진단비가 나가는 대상이었다. 예외도 있다. 최근 상품 가운데는 혈액암을 별도 특약으로 분리하거나, 혈액암을 감액 지급 대상으로 정해 둔 구조가 있다. 그러니 "혈액암은 일반암"이라고 미리 단정하기보다 내 약관의 정의를 확인해야 한다. 코드 대조는 이렇게 혈액암 계열 코드는 대략 이렇게 나뉜다. 백혈병은 C91~C95, 림프종은 C81~C85 · C88 · C96 부근, 다발성골수종은 C90 부근이다. 약관 뒤쪽 별표에는 일반암 대상 질병과 유사암 대상 질병의 코드 범위가 각각 적혀 있다. - 진단서의 KCD 코드를 소수점 자리까지 확인한다. - 약관 별표의 일반암 · 유사암 코드 범위와 나란히 놓는다. - 어느 쪽인지 애매하면 보험회사 심사 부서에 서면으로 묻고 답을 남긴다. 병원이 적은 코드와 보험회사가 심사에서 해석하는 코드가 조금씩 어긋나 다툼이 생기는 일을 실무에서 꽤 본다. 코드 한 자리로 지급액이 크게 달라질 수 있어 이 단계를 건너뛰면 안 된다. 진단이 확정된 날 혈액암은 영상검사만으로 확진하기 어려운 경우가 많다. 그래서 골수흡인검사 · 골수생검 · 조직검사 결과가 나온 날을 진단확정일로 보는 것이 일반적이다. 임상 소견만 있고 확진 검사가 없으면 추가 검사를 요구받을 수 있고, 진단서 발급일과 확진 검사일이 다르면 검사일을 기준으로 보는 경우가 많다. 청구할 때는 진단서만 내지 말고 골수검사나 조직검사 결과지를 함께 내는 편이 낫다. 확진의 근거와 날짜가 한 번에 드러나 심사 과정에서 추가 자료 요청이 줄어든다. 이 날짜는 보험금 지급 기준일이자 면책기간을 지났는지 따지는 기준일이다. 갱신 전후 어느 약관이 적용되는지도 여기서 갈린다. 가입 시기에 따라 다른 이유 암보험 약관은 여러 번 개정되면서 유사암의 범위와 지급 비율이 바뀌어 왔다. 오래된 약관일수록 유사암 항목이 좁아 혈액암이 일반암에 들어갈 가능성이 크고, 최근 상품은 담보가 잘게 나뉘어 혈액암을 따로 떼어 둔 경우가 있다. 한 사람이 여러 암보험을 갖고 있다면 계약마다 따로 확인해야 한다. 같은 진단서로 청구해도 한 계약은 일반암 진단비, 다른 계약은 유사암 진단비나 별도 혈액암 담보로 처리될 수 있다. 계약별로 약관 발행일과 별표를 표로 정리해 두면 누락을 막기 쉽다. 부모님 대에 든 오래된 암보험과 본인이 최근 든 암보험을 같은 잣대로 생각하는 분을 상담에서 자주 만난다. 두 계약은 문언부터 다를 수 있다. 결국 약관 발행일과 별표 내용을 직접 보는 것이 가장 정확하다. 자주 헷갈리는 점 급성과 만성 백혈병은 분류가 다르냐는 질문이 있는데, 둘 다 C코드인 악성신생물이어서 많은 약관에서 일반암으로 취급돼 왔다. 다만 세부 진단명에 따른 별도 규정이 있을 수 있다. 진단서에 D코드가 적혔다면 사정이 다르다. D코드는 제자리신생물 · 양성신생물 · 경계성(행동양식 불명) 신생물 등에 쓰여 C코드와 지급 기준이 다르게 취급되는 경우가 많다. 이때는 확진 검사 결과를 근거로 코드가 맞는지 재확인을 요청해 볼 수 있다. 보험회사가 유사암이라고 통보해도 그것이 최종 결론은 아니다. 약관과 코드를 직접 대조해 이견이 있으면 이의제기, 금융감독원 민원, 분쟁조정으로 다시 다툴 수 있다. 정리하면 혈액암은 많은 약관에서 일반암으로 분류돼 왔지만 상품마다 다를 수 있다. 판단의 출발점은 진단서 KCD 코드와 약관 별표 코드 범위의 대조이고, 진단확정일과 가입 시기가 결과를 다시 가른다. 진단서를 받으면 코드부터 확인하고, 분류에 의문이 있으면 서면으로 근거를 남겨 묻는 것이 순서다.