실손 자기부담금 계산을 고객께 설명하려는데 저부터 헷갈려요

증권에서 세 숫자만 찾으세요. 급여 자기부담 비율, 비급여 자기부담 비율, 그리고 통원 1회당 최소 공제액. 계산은 급여 부분과 비급여 부분을 따로 해서 각각 비율만큼 빼고, 통원이면 회당 공제액이 더 큰 쪽을 뺍니다. 세대에 따라 구조가 달라서 증권과 약관의 "보상하는 손해" 조항을 같이 보시고, 고객께는 급여 · 비급여 두 줄로 나눠 보여드리면 이해가 빨라요.

저는 지급 명세서를 고객께 받아서 같이 봐요. 거기 급여 비급여 공제 항목이 다 찍혀 있어서 제가 계산하는 것보다 그걸 읽어드리는 게 정확하더라고요.

실손은 세대마다 계산식이 다른 상품이라 증권의 가입 시기를 먼저 확인해야 합니다. 4세대는 급여 자기부담 20퍼센트, 비급여 30퍼센트이고 급여 통원 공제는 병 · 의원 1만원, 상급 · 종합병원 2만원입니다. 2026년 5월 6일 개정 표준약관이 반영된 5세대는 급여 입원 자기부담 20퍼센트, 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 20퍼센트, 최소 공제액 중 큰 값을 빼는 구조예요. 비급여는 중증 특약 자기부담 30퍼센트에 한도 5천만원, 비중증 특약 50퍼센트에 한도 1천만원으로 갈라 두었고 비중증 통원은 5만원과 50퍼센트 중 큰 값을 빼고 연 100일까지입니다. 중증 특약은 상급종합 · 종합병원 입원에 연간 자기부담 상한 500만원이 새로 붙었고요. 설명은 급여 한 줄, 비급여 한 줄로 나눠 보여 드리는 게 빠릅니다. 자동차보험과 겹치는 건이면 금융감독원 분쟁조정 제2020-9호가 과실상계로 못 받은 의료비에는 건강보험 미적용 40퍼센트 조항이 적용된다고 본 점도 함께 보세요. 계산이 어긋나면 지급 명세서의 공제 항목별 금액과 진료비 세부산정내역을 나란히 놓고 대조하시면 됩니다. 세대 확인은 증권의 계약일과 약관 표지의 개정 표시를 함께 보시면 되고, 중간에 전환하신 이력이 있으면 전환 시점 이후 약관으로 계산된다는 점도 같이 설명하세요.