후유장해 재평가 시점을 자문의가 미루자는데 응해야 하나요

호전 가능성이 실제로 있으면 재평가를 미루는 게 근거가 있을 수 있어요. 다만 무기한은 곤란하니, 미루자는 근거(어떤 치료로 어느 정도 호전이 예상되는지)와 재평가 예정 시점을 문서로 받으세요. 근거 없이 미루기만 하면 그건 부당한 지연으로 다툴 지점이 됩니다. 그동안의 치료·검사 경과를 계속 남겨두시면, 재평가 때 증상이 고정됐다는 근거로도 쓰이고 지연을 다투는 자료도 됩니다.

의료자문(보험사가 제3의 의사에게 진료기록을 보내 의학적 판단을 받는 절차)이 재평가를 미루자고 할 때 기준이 되는 건 약관 문언이에요. 질병 · 상해보험 표준약관은 장해를 치료가 끝난 뒤 남은 영구적인 훼손 상태로 정의하고, 장해지급률이 사고일부터 180일 안에 확정되지 않으면 180일째 의사 진단으로 고정될 상태를 기준으로 정한다고 적어 둡니다. 호전 가능성이라는 말만으로 후유장해 재평가를 무기한 미루는 건 이 구조와 맞지 않는 것 같아요. 판례도 같은 방향이에요. 대법원 2013다43956 판결은 180일 안에 장해가 발생했으면 진단확정은 그 뒤여도 무방하다고 봤고, 금융감독원 분쟁조정 제2018-6호는 계약 만료 뒤 받은 장해진단이라도 사고가 보험기간 안이면 지급사유라고 봤어요. 재평가 시점이 밀린다고 청구권이 사라지는 건 아니라는 뜻이에요. 표준약관에는 지급사유에 합의하지 못하면 종합병원 전문의를 제3자로 함께 정해 그 의견에 따를 수 있고 비용은 회사가 부담한다는 조항도 있어요. 자문의 한 사람의 의견이 마지막 절차는 아니에요. 자문의가 본 자료 목록과 미루자는 의학적 근거를 서면으로 받고, 180일 기준으로 재평가 예정일을 특정해 달라고 요청하세요. 접수일부터 30영업일을 넘기면 지급예정일 통지와 가지급(추정 보험금의 50% 이내)을 요구할 수 있어요.

미루자는 요청에 답할 근거는 장해분류표의 판정 시기 조항에 있습니다. 표준약관은 사고일(질병은 진단확정일)부터 180일을 원칙으로 두지만, 장해분류표가 부위별로 판정 시기를 따로 정한 경우는 그걸 따릅니다. 신경계 12개월, 정신행동 18개월 같은 식이라 미루자는 요청이 이 기간 안의 이야기인지 밖의 이야기인지에 따라 대응이 달라집니다. 기간이 이미 지났다면 호전 가능성은 미룰 이유라기보다 평가 방식의 문제입니다. 장해분류표는 영구장해가 아니어도 5년 이상 지속될 한시장해를 해당 지급률의 20%로 보고, 판정 뒤 보장기간(보험기간 10년 이상 계약은 2년, 미만은 1년) 안에 악화되면 악화된 상태로 다시 정하게 돼 있습니다. 지금 상태로 정하고 나중에 바뀌면 조정하는 틀이 이미 약관 안에 있습니다. 보험기간 만료가 걱정이라면 대법원 2008다42683 판결을 참고하세요. 보험기간 요건은 재해 발생에 걸리는 것이고, 장해 확정이나 진단이 기간 뒤여도 지급책임 성립에 영향이 없다고 봤습니다. 판정 시기 조항을 확인하고, 그 시점이 지났으면 현재 상태 기준 장해진단서로 청구를 먼저 접수한 뒤, 회사가 미룬다면 근거를 서면으로 받아 두시길 권합니다. 소멸시효 3년은 따로 흐르니 날짜도 함께 적어 두세요.