제자리암인데 일반암 진단비로 청구가 들어와서 난감해요

병리보고서의 조직학적 진단명과 형태코드(뒤에 붙는 분류 숫자)를 확인하는 게 먼저예요. 약관은 그 코드가 어느 담보에 해당하는지로 일반암과 제자리암을 가릅니다. 가입자분껜 암이 아니라는 게 아니라 약관이 담보를 나눠 놨다는 구조로 설명하시고, 실제 어느 담보인지는 코드와 약관 정의를 대조해 심사에서 본다고 안내하는 편이 안전합니다.

가입자분께는 암이 아니라는 말이 아니라 약관이 분류표로 담보를 나눠 두었다는 구조로 설명하시는 게 맞고, 그 구조 자체가 다툼의 자리이기도 합니다. 대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결은 약관이 한국표준질병사인분류만 인용한 사안에서 점막내 암종을 상피내암이 아니라 암으로 보는 해석도 합리적이라며 작성자 불이익 원칙을 적용했어요. 대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결도 같은 결입니다. 약관이 특정 차수 분류의 기준과 용어만 인용하고 있으면 병리학회 견해로는 경계성이라는 감정만으로 암을 부정할 수 없고, 병리 전문의의 조직검사 결과보고서를 토대로 임상의가 코드를 붙였다면 병리학적 진단이라고 봤습니다. 그러니 설명 근거는 형태코드 하나가 아니라 셋입니다. 병리 보고서의 침윤 깊이와 조직형, 약관 별표가 인용한 분류의 차수, 그리고 대장점막내암이나 유암종에 관한 별도 정의가 그 약관에 있는지예요. 셋을 나란히 적어 두시면 가입자분께도 어느 칸에서 갈렸는지 보여 드릴 수 있고, 심사 의견도 같은 순서로 쓰면 됩니다. 최종 담보 구분은 코드와 약관 정의를 대조해 심사에서 정해진다고 안내하시는 게 맞고, 여기서 미리 못 박지 않으시는 게 안전합니다. 가입 시점이 오래된 계약일수록 인용 차수부터 보셔야 하고요.