판례 · 결정례대법원 판례약관 해석

장기요양등급 판정 전에 사망하면 간병요양진단비 지급사유가 아니다

대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다2327092023. 10. 12

한 줄 결론파기환송(보험자 승소 방향) — 약관 해석에 관한 법리오해를 이유로 원심을 파기하고 환송했다.

쟁점

"보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우" 지급한다는 약관에서, 장기요양인정을 신청했으나 등급 판정 전에 피보험자가 사망한 경우 보험금 지급사유가 발생한 것인가.

1피보험자가 2014. 3. 26. 신(新)장기간병요양진단비를 보험금으로 지급하는 보험계약을 체결하고 보험료를 냈다.
2보통약관 제7조 제1항은 피보험자가 보험기간 중 사망하면 계약이 소멸한다고 정했고, 제16조는 "보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우" 보험금을 지급하며 그 의미를 "국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우"라고 정했다.
3피보험자는 2017. 6. 1. 장기요양인정을 신청했고, 공단은 2017. 6. 8. 입원 중인 병원을 방문해 실사한 뒤 2017. 6. 21. 장기요양등급을 1등급으로 판정했다.
4피보험자는 2017. 6. 8. 23:25경 사망했다. 보험회사가 채무부존재확인을, 상속인이 보험금을 구해 다투었다.

1원심은 보험기간 중 보험사고 발생은 등급 판정의 원인이 되는 사실, 즉 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도임이 확인되면 충분하고 판정일이 사망 후라도 달리 볼 수 없다고 판단했다.
2대법원은 보험사고와 보험금액의 확정절차는 보험증권 · 약관에 기재된 내용으로 결정되는 것이 보통이고, 보험약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적 · 획일적으로 해석해야 한다고 했다.
3약관이 무효라고 볼 사정이 없다면 법원이 이를 함부로 배척하거나 목적 · 취지와 달리 개별 사건마다 임의로 해석해서는 안 된다고 하면서, 이 약관은 보험금 지급사유로 등급 판정이 요구된다는 점이 문언상 명백하고 그 취지는 지급사유 발생 여부를 객관적 · 획일적으로 판단하려는 데 있다고 했다.
4장기요양급여는 성질상 생존을 전제하므로 신청인의 사망 후에는 등급을 판정할 수 없고, 사망 사실을 모른 채 판정했더라도 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다고 했다. 판정 시점에 따라 지급 여부가 달라질 수 있다는 사정만으로 약관이 무효라고 보기 어렵다고 했다.

파기환송(보험자 승소 방향) — 약관 해석에 관한 법리오해를 이유로 원심을 파기하고 환송했다.

상법 제638조(보험계약의 의의)
약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항(약관의 해석)
노인장기요양보험법(등급판정위원회의 장기요양등급 판정)
대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 / 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결