장기요양등급 판정 전에 사망하면 간병요양진단비 지급사유가 아니다
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2023. 10. 12. 선고 2020다2327092023. 10. 12
한 줄 결론파기환송(보험자 승소 방향) — 약관 해석에 관한 법리오해를 이유로 원심을 파기하고 환송했다.
실무 포인트장해 발생 자체를 보험사고로 삼는 담보와 공적 판정을 지급사유로 삼는 담보는 구조가 다르다는 점을 보여준다. 무효로 볼 사정이 없으면 법원이 약관을 임의로 달리 해석하지 않는다고 했다.
보상 결과 · 기타 · 대법원 파기환송(보험사 · 상대방 쪽)
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쟁점
"보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우" 지급한다는 약관에서, 장기요양인정을 신청했으나 등급 판정 전에 피보험자가 사망한 경우 보험금 지급사유가 발생한 것인가.
사실관계
- 1피보험자가 2014. 3. 26. 신(新)장기간병요양진단비를 보험금으로 지급하는 보험계약을 체결하고 보험료를 냈다.
- 2보통약관 제7조 제1항은 피보험자가 보험기간 중 사망하면 계약이 소멸한다고 정했고, 제16조는 "보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정되었을 경우" 보험금을 지급하며 그 의미를 "국민건강보험공단 등급판정위원회에 의하여 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우"라고 정했다.
- 3피보험자는 2017. 6. 1. 장기요양인정을 신청했고, 공단은 2017. 6. 8. 입원 중인 병원을 방문해 실사한 뒤 2017. 6. 21. 장기요양등급을 1등급으로 판정했다.
- 4피보험자는 2017. 6. 8. 23:25경 사망했다. 보험회사가 채무부존재확인을, 상속인이 보험금을 구해 다투었다.
법원의 판단
- 1원심은 보험기간 중 보험사고 발생은 등급 판정의 원인이 되는 사실, 즉 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도임이 확인되면 충분하고 판정일이 사망 후라도 달리 볼 수 없다고 판단했다.
- 2대법원은 보험사고와 보험금액의 확정절차는 보험증권 · 약관에 기재된 내용으로 결정되는 것이 보통이고, 보험약관은 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적 · 획일적으로 해석해야 한다고 했다.
- 3약관이 무효라고 볼 사정이 없다면 법원이 이를 함부로 배척하거나 목적 · 취지와 달리 개별 사건마다 임의로 해석해서는 안 된다고 하면서, 이 약관은 보험금 지급사유로 등급 판정이 요구된다는 점이 문언상 명백하고 그 취지는 지급사유 발생 여부를 객관적 · 획일적으로 판단하려는 데 있다고 했다.
- 4장기요양급여는 성질상 생존을 전제하므로 신청인의 사망 후에는 등급을 판정할 수 없고, 사망 사실을 모른 채 판정했더라도 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다고 했다. 판정 시점에 따라 지급 여부가 달라질 수 있다는 사정만으로 약관이 무효라고 보기 어렵다고 했다.
결론
파기환송(보험자 승소 방향) — 약관 해석에 관한 법리오해를 이유로 원심을 파기하고 환송했다.
실무에서 보는 것
- 지급사유를 공적 판정(장기요양등급 · 장해판정 등)으로 정한 담보는 장해 발생 자체를 보험사고로 삼는 담보와 구조가 다르다.
- 피보험자 사망으로 계약이 소멸하는 구조에서는 지급사유가 사망일 이전에 발생했는지가 갈림길이 된다.
- 같은 쟁점이라도 약관이 지급사유를 어떻게 정의했는지에 따라 결론이 갈린다. 작성자 불이익 해석은 문언이 명확하지 않을 때의 보충 원칙이다.
근거 조문 · 참조 판례
- 상법 제638조(보험계약의 의의)
- 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제1항(약관의 해석)
- 노인장기요양보험법(등급판정위원회의 장기요양등급 판정)
- 대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 / 대법원 2020. 10. 15. 선고 2020다234538, 234545 판결
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근거 · 원문
이 판례를 다룬 가이드
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.