판례 · 결정례대법원 판례자동차

책임보험 한도 안에서 비급여 치료비는 공단 구상에서 공제

대법원 2024. 7. 11. 선고 2020다2991532024. 07. 11

한 줄 결론파기환송 — 원심판결 중 13,680,000원을 초과해 지급을 명한 부분을 파기해 광주지방법원으로 돌려보냈다.

쟁점

건보공단이 보험급여 후 가해차량 보험자에게 구상할 때, 보험자가 피해자에게 이미 지급한 비급여대상 치료비를 공단에 지급할 책임보험금에서 공제할 수 있는지.

1피해자는 2016. 10. 2. 배우자가 운전하는 차량의 적재함에 탑승해 가던 중 몸의 중심을 잃고 도로에 떨어져 열린두개내 상처가 없는 외상성 경막하출혈의 상해를 입었다.
2피해자는 2016. 10. 2.부터 2017. 6. 30.까지 건강보험으로 진료를 받았고, 국민건강보험공단(원고)은 전체 치료비 중 본인부담금 13,662,780원을 제외한 공단부담금 43,837,070원을 요양기관에 지급했다.
3가해차량 보험자(피고)의 책임보험금 한도금액은 30,000,000원이었고, 보험자는 2017. 9.경 피해자의 치료비로 합계 16,323,590원을 지급했는데 여기에는 본인부담금뿐 아니라 비급여대상 치료비도 포함되어 있었다.
4공단이 보험자를 상대로 구상금을 청구했다.

1원심은 급여가 이루어져 공단이 손해배상채권을 대위한 뒤에 보험자가 피해자에게 책임보험금을 지급했더라도 공단에 대항할 수 없고, 그중 비급여대상 치료비도 대위 이후 지급된 것이므로 공제되지 않는다고 했다.
2대법원은 공단이 대위할 수 있는 범위는 산정된 손해배상채권 범위 내에서 보험급여액 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액이고, 급여 이후 가해자나 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수는 없다는 법리를 확인해 그 부분 원심 판단은 수긍했다.
3다만 공단이 대위해 얻는 채권은 전체 손해배상채권 중 급여와 동일한 사유에 의한 채권, 즉 급여와 손해배상이 상호보완적 관계여서 급여 실시로 손해배상채권이 전보 · 소멸될 수 있는 경우에 한정된다고 했다.
4비급여대상 치료비 상당의 손해배상채권은 급여와 상호보완적 관계가 아니어서 동일한 사유로 볼 수 없으므로 공단이 대위해 얻을 수 없고, 책임보험 한도액이 있는 때에는 그 금액만큼 공단에 지급할 책임보험금에서 공제되어야 한다고 했다.

파기환송 — 원심판결 중 13,680,000원을 초과해 지급을 명한 부분을 파기해 광주지방법원으로 돌려보냈다.

국민건강보험법 제58조 제1항
상법 제719조(책임보험자의 책임) · 제724조 제1항 · 제2항
대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결, 대법원 2019. 4. 25. 선고 2017다233276 판결, 대법원 2022. 2. 10. 선고 2021다261117 판결