판례 · 결정례대법원 판례배상책임

건보공단 대위 범위 — 비급여 · 위자료는 상호보완 관계가 아니다

대법원 2024. 7. 25. 선고 2021다3113332024. 07. 25

한 줄 결론파기환송 — 보험자 패소 부분을 파기해 서울서부지방법원으로 돌려보냈다.

쟁점

도로 하자로 다친 피해자에게 건강보험 급여를 한 공단이 지방자치단체 배상책임보험자에게 구상할 때, 보험자가 피해자에게 지급한 비급여 치료비 · 향후치료비 · 휴업손해 · 일실수익 · 위자료를 공제할 수 있는지.

1보험자(피고)는 2018. 3. 14. 공제회와, 피보험자를 지방자치단체로 하여 관내 도로의 하자로 인한 손해를 1사고당 1억 원의 보상한도에서 보상하는 지방자치단체 배상책임보험계약을 체결했다.
2피해자는 2018. 11. 19. 19:30 무렵 도로 노면의 움푹 파인 곳에 발이 빠지면서 넘어져 경골 몸통의 골절 등 상해를 입었다.
3피해자는 2019. 9. 18. 무렵까지 건강보험으로 진료를 받았고, 국민건강보험공단(원고)은 2019. 10. 21.까지 보험급여비용 31,172,220원 중 본인일부부담금 8,036,570원을 제외한 23,135,650원을 요양기관에 지급했다.
4보험자는 2019. 10. 21. 피해자에게 기왕치료비 중 요양급여 본인부담금과 비급여비용, 향후치료비, 휴업손해, 일실수익, 위자료 명목으로 합계 95,210,000원을 지급했고, 공단이 구상금을 청구했다.

1원심은 급여가 이루어진 뒤 보험자가 피해자에게 손해배상금을 지급했더라도 공단의 대위 청구를 거부할 수 없고, 비급여 치료비 · 향후치료비 · 휴업손해 · 일실수익 · 위자료도 대위 이후 지급된 것이므로 공제되지 않는다고 했다.
2대법원은 공단이 대위할 수 있는 범위는 손해배상채권 범위 내에서 급여액 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액이고, 급여 이후 가해자나 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수는 없다는 법리를 확인했다.
3그에 따라 급여와 상호보완 관계에 있는 기왕치료비 상당 책임보험금을 대위 이후 지급했더라도 공단의 청구를 거부할 수 없다고 본 원심 판단은 수긍했다.
4다만 공단이 대위해 얻는 채권은 급여와 동일한 사유에 의한 채권, 즉 급여 실시로 손해배상채권이 전보 · 소멸될 수 있는 상호보완적 관계에 있는 경우에 한정된다고 했다.
5비급여대상 치료비 · 향후치료비 · 휴업손해 · 일실수익 · 위자료 상당은 급여와 상호보완 관계가 아니어서 대위 대상이 아니므로, 원심은 그런 손해배상금이 실제 발생했는지와 책임보험금에서 지급된 범위를 심리해 인정되는 금액만큼 공제했어야 한다고 했다.

파기환송 — 보험자 패소 부분을 파기해 서울서부지방법원으로 돌려보냈다.

국민건강보험법 제58조 제1항
상법 제719조 · 제724조 제1항 · 제2항
대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결, 대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결, 대법원 2022. 2. 10. 선고 2021다261117 판결