건보공단 대위 범위 — 비급여 · 위자료는 상호보완 관계가 아니다
검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조
대법원 2024. 7. 25. 선고 2021다3113332024. 07. 25
한 줄 결론파기환송 — 보험자 패소 부분을 파기해 서울서부지방법원으로 돌려보냈다.
실무 포인트구상 다툼에서 지급 항목의 성격을 나누어 보는 실무의 근거. 같은 논리가 2020다299153 에도 나온다.
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쟁점
도로 하자로 다친 피해자에게 건강보험 급여를 한 공단이 지방자치단체 배상책임보험자에게 구상할 때, 보험자가 피해자에게 지급한 비급여 치료비 · 향후치료비 · 휴업손해 · 일실수익 · 위자료를 공제할 수 있는지.
사실관계
- 1보험자(피고)는 2018. 3. 14. 공제회와, 피보험자를 지방자치단체로 하여 관내 도로의 하자로 인한 손해를 1사고당 1억 원의 보상한도에서 보상하는 지방자치단체 배상책임보험계약을 체결했다.
- 2피해자는 2018. 11. 19. 19:30 무렵 도로 노면의 움푹 파인 곳에 발이 빠지면서 넘어져 경골 몸통의 골절 등 상해를 입었다.
- 3피해자는 2019. 9. 18. 무렵까지 건강보험으로 진료를 받았고, 국민건강보험공단(원고)은 2019. 10. 21.까지 보험급여비용 31,172,220원 중 본인일부부담금 8,036,570원을 제외한 23,135,650원을 요양기관에 지급했다.
- 4보험자는 2019. 10. 21. 피해자에게 기왕치료비 중 요양급여 본인부담금과 비급여비용, 향후치료비, 휴업손해, 일실수익, 위자료 명목으로 합계 95,210,000원을 지급했고, 공단이 구상금을 청구했다.
법원의 판단
- 1원심은 급여가 이루어진 뒤 보험자가 피해자에게 손해배상금을 지급했더라도 공단의 대위 청구를 거부할 수 없고, 비급여 치료비 · 향후치료비 · 휴업손해 · 일실수익 · 위자료도 대위 이후 지급된 것이므로 공제되지 않는다고 했다.
- 2대법원은 공단이 대위할 수 있는 범위는 손해배상채권 범위 내에서 급여액 중 가해자 책임비율에 해당하는 금액이고, 급여 이후 가해자나 보험자가 손해배상 명목으로 피해자에게 지급한 돈을 공제할 수는 없다는 법리를 확인했다.
- 3그에 따라 급여와 상호보완 관계에 있는 기왕치료비 상당 책임보험금을 대위 이후 지급했더라도 공단의 청구를 거부할 수 없다고 본 원심 판단은 수긍했다.
- 4다만 공단이 대위해 얻는 채권은 급여와 동일한 사유에 의한 채권, 즉 급여 실시로 손해배상채권이 전보 · 소멸될 수 있는 상호보완적 관계에 있는 경우에 한정된다고 했다.
- 5비급여대상 치료비 · 향후치료비 · 휴업손해 · 일실수익 · 위자료 상당은 급여와 상호보완 관계가 아니어서 대위 대상이 아니므로, 원심은 그런 손해배상금이 실제 발생했는지와 책임보험금에서 지급된 범위를 심리해 인정되는 금액만큼 공제했어야 한다고 했다.
결론
파기환송 — 보험자 패소 부분을 파기해 서울서부지방법원으로 돌려보냈다.
실무에서 보는 것
- 공단 구상 다툼에서 보험자가 피해자에게 지급한 항목을 급여와 상호보완 관계인지에 따라 나눠 보는 실무의 근거다.
- 대위 시점 논리(먼저 급여했으니 전액 대위)만으로는 공제 항변이 막히지 않는다.
- 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 보상한도가 있는 담보인지에 따라 계산이 달라진다.
근거 조문 · 참조 판례
- 국민건강보험법 제58조 제1항
- 상법 제719조 · 제724조 제1항 · 제2항
- 대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결, 대법원 2021. 3. 18. 선고 2018다287935 전원합의체 판결, 대법원 2022. 2. 10. 선고 2021다261117 판결
이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나
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근거 · 원문
이 판례를 다룬 가이드
이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.