부상 손해액이 진료수가보다 적으면 진료비 해당액이 책임보험금

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

대법원 2025. 5. 15. 선고 2022다2461462025. 05. 15

한 줄 결론파기환송 — 단서 규정의 적용요건을 심리하지 않았다며 원심판결을 파기해 서울남부지방법원으로 돌려보냈다.

실무 포인트책임보험금은 항목별 유한보상이다. 공단 구상 사건에서도 단서 규정의 적용요건을 따로 따져야 한다는 점을 확인한 판결이다.

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쟁점

건보공단이 가해차량 공제사업자에게 구상할 때, 자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 단서(부상 손해액이 진료비 해당액에 미달하면 진료비 해당액을 책임보험금으로 한다)가 적용되는지와 그 적용요건을 어떻게 심리할 것인지.

교통사고 합의금 계산기상해급수 · 치료비 · 일 못 한 손해 · 과실비율을 넣으면 표준약관 기준으로 계산합니다

사실관계

1가해자는 2018. 1. 16. 택시를 운전하다 황색신호로 바뀌었는데도 정지하지 않고 교차로를 통과하면서, 앞서 같은 방향에서 차선을 변경하던 피해자 차량을 들이받아 요추1번 골절 등 상해를 입혔다. 피해자 과실비율은 30%, 가해자 책임비율은 70%였다.
2이 상해의 자동차손해배상 보장법 시행령 [별표 1] 책임보험금 한도금액은 9,000,000원, 후유장애에 대한 [별표 2] 한도금액은 10,000,000원이었다.
3피해자는 2018. 1. 29.부터 2018. 3. 5.까지 건강보험으로 치료를 받았고, 국민건강보험공단(원고)은 보험급여비용 3,884,390원 중 공단부담금 2,919,090원을 요양기관에 지급했다.
4가해차량 측 공제사업자(피고)는 2020. 6. 18. 피해자에게 위자료 및 법률상 손해배상금 일체(직불치료비 포함) 명목으로 합의금 20,000,000원을 지급했고, 공단이 구상금을 청구했다.

법원의 판단

1원심은 공단이 한도금액 내에서 급여를 했으므로 지급한 보험급여 전액을 대위 청구할 수 있고, 뒤에 공제사업자가 손해배상 명목으로 돈을 지급했다는 이유로 공단에 대항할 수 없다고 했다.
2대법원은 시행령 제3조 제1항 제2호가, 손해액이 [별표 1] 금액을 넘으면 별표 금액을 · 미달하면 손해액을 책임보험금으로 하되, 부상으로 인한 손해액이 자동차보험진료수가기준에 따른 진료비 해당액에조차 미달하면 진료비 해당액을 책임보험금으로 한다는 뜻이라고 정리했다.
3부상으로 인한 손해액은 치료비 등 적극적 손해와 치료기간 중 일실수입 등 소극적 손해, 정신적 손해를 합한 금액에서 과실비율이나 기왕증 기여도에 해당하는 금액을 공제한 손해액이라고 했다.
4진료비 해당액은 진료수가기준에 따른 진료비로 대체로 공단부담금과 본인일부부담금을 합한 건강보험 보험급여비용이 되고, 기왕증이 사고와 경합해 악화된 경우에는 기왕증 진료비 중 사고로 악화된 부분의 진료비만 여기에 해당한다고 했다.
5따라서 원심은 합의금 중 이 상해로 발생한 손해의 변제로 지급된 금액(증상 고정 후 후유장애 손해는 제외)과 급여비용까지 모두 살펴 손해액과 진료비 해당액을 심리한 뒤 단서 적용 여부를 판단했어야 한다고 했다.

결론

파기환송 — 단서 규정의 적용요건을 심리하지 않았다며 원심판결을 파기해 서울남부지방법원으로 돌려보냈다.

실무에서 보는 것

책임보험금은 부상 · 후유장애 항목별 유한보상이고, 부상 항목에는 손해액이 진료비에 미달할 때의 보정 규정이 따로 있다.
공단이 먼저 급여했다는 사정만으로 단서 규정의 적용이 배제되지 않는다는 점을 확인했다.
같은 쟁점이라도 약관 문언 · 사실관계가 다르면 결론이 갈린다. 합의금에 어떤 항목이 포함됐는지에 따라 손해액 산정이 달라진다.

근거 조문 · 참조 판례

자동차손해배상 보장법 제5조 제1항 · 제15조 제1항
자동차손해배상 보장법 시행령 제3조 제1항 제2호 [별표 1] · 제3호 [별표 2]
대법원 2010. 7. 8. 선고 2010다2862 판결, 대법원 2011. 3. 24. 선고 2010다94021 판결

근거 · 원문

원문 — 대법원 2025. 5. 15. 선고 2022다246146

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이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.

쟁점