산재보험법상 업무상 재해로 사망하면 지급하는 산업재해사망보험금, 괄호의 질병 제외 문언은 업무상 질병까지 빼는 뜻이 아니다

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2017-2호2017. 03. 14

한 줄 결론인용 — 보험회사는 약관에 따라 산업재해사망보험금을 지급해야 한다.

실무 포인트약관이 다른 법률의 개념을 끌어 쓰면 그 법률의 정의가 문언의 출발점이다. 지급사유 본문과 괄호 단서가 충돌할 때 단서는 좁게 읽힌다는 판단이며, 산출 기초와 약관 문언의 불일치가 보험사에 불리하게 작용한 사례다. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 사망 · 청구인 받음(지급) · 청구 1억원

비슷한 사건의 결과: 사망보험금 보상 결과판

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

직장인보험 약관이 산업재해보상보험법상 업무상 재해로 사망한 경우 산업재해사망보험금을 지급한다고 하면서 괄호에 질병으로 인한 사망은 제외한다고 적어 둔 경우, 근로복지공단이 업무상 질병(과로에 따른 급성심장사)으로 인정한 사망이 지급 대상인가.

사실관계

1회사 사업주는 2012. 9. 5. 보험회사와 소속 근로자를 피보험자, 사망 시 수익자를 법정상속인으로 하는 직장인보험을 체결했다. 약관 제2조 제1항 본문은 피보험자가 "산업재해보상보험법에서 정한 업무상 재해"로 사망한 경우 산업재해사망보험금을 지급한다고 정하면서, 괄호에 "질병으로 인한 사망은 제외합니다"라고 적었다.
2피보험자는 2015. 12. 17. 17:00경 출근해 프레스 성형작업을 하던 중 19:00경 쓰러진 채 동료에게 발견돼 병원으로 옮겨졌으나 사망했다. 시체검안서상 직접사인은 급성심장사(추정), 그 원인은 상세불명의 심장질환(추정)이었다.
3근로복지공단은 2016. 7. 7. 업무상질병판정서에서 장시간 · 야간 근로와 상당한 과로가 인정된다며 업무상 질병으로 인정했고, 유족은 유족연금을 받게 됐다. 유족(신청인)이 2016. 7. 18. 산업재해사망보험금 1억 원을 청구하자 보험회사는 사인이 병사이므로 괄호의 제외 문언에 해당한다며 거절했다.

위원회의 판단

1약관은 문언에 충실하게 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 · 획일적으로 해석하고, 그래도 다의적이면 고객에게 유리하게 해석한다.
2본문이 준용하는 산재보험법상 "업무상 재해"는 업무상 사고 또는 업무상 질병으로 인한 부상 · 질병 · 장해 · 사망을 뜻하므로(산재보험법 제37조), 업무상 질병으로 인한 사망이 본문의 지급사유에 해당함은 문언상 명백하다.
3괄호의 "질병에 기인한 사망 제외"는 이 계약이 업무에 기인한 재해를 보장하는 것이므로 업무기인성 없는 질병은 애초에 보장 대상이 아니라는 점을 명확히 병기한 것으로 읽는 것이 합리적이다. 업무상 질병 사망까지 빼려 했다면 "업무상 질병에 기인한 사망은 제외한다"처럼 명확히 표시했어야 한다. 보험자의 책임을 한정하는 조항은 좁게 해석하고 확장 · 유추하지 않으며, 다의적이면 작성자 불이익 원칙(대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결)도 적용된다.
4사실조회 결과 보험회사는 상품 설계 때 업무상 사고와 업무상 질병 사망자 수를 합산한 산업재해 사망률(0.000234)을 보험료 산출 기초로 삼았다. 보험료 산출 기초가 약관 해석을 좌우하는 것은 아니지만, 이 사안에서는 그 기초가 본문의 지급사유에 반영됐다고 보는 것이 합리적이다. 보험회사는 업무상 질병 사망을 보장한다는 명목으로 보험료를 받고도 지급을 거절하는 모순을 기수령 보험료 반환으로 해결하겠다는 입장이었다.
5공단 판정서에 장시간 · 야간 근로와 과로가 인정된다는 언급이 있으므로 급성심장사는 업무에 기인한 질병으로 보이고(대법원 2003. 11. 14. 선고 2003두5501 판결 — 과로 · 스트레스가 발병 원인에 겹쳐 유발 · 악화시켰다면 상당인과관계 인정), 업무에 기인하지 않았다는 반증도 없다.

결론

인용 — 보험회사는 약관에 따라 산업재해사망보험금을 지급해야 한다.

상해 요건 · 상해와 질병 분쟁조정 결정 76건 — 신청인 쪽 38 · 보험사 쪽 28, 결정마다 판단 기준 보기

실무에서 보는 것

약관이 다른 법률의 개념(산재보험법의 업무상 재해)을 끌어 쓰면 그 법률의 정의가 문언 해석의 출발점이다. 근로복지공단의 업무상 질병 판정서가 지급사유 입증의 핵심 자료가 됐다.
지급사유 본문과 괄호 단서가 충돌하면 단서는 좁게 읽힌다. 보험료 산출 기초(사망자 수 통계)와 약관 문언의 불일치가 보험회사에 불리하게 작용한 사례다.
같은 쟁점이라도 약관이 "업무상 질병으로 인한 사망은 제외한다"고 명시했다면 결론이 달라질 수 있다. 직장인 · 단체 상해보험의 사망 담보 문언을 그대로 확인한다.

근거 조문 · 참조 판례

당해 직장인보험 약관 제2조 제1항(산업재해사망보험금 지급사유)
산업재해보상보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준), 제38조(업무상질병판정위원회)
약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석)
대법원 2011. 2. 10. 선고 2010다93011 판결, 2003. 11. 14. 선고 2003두5501 판결

실손 · 보험금 청구할 때 · 6단계

보험금 청구, 다음에 볼 것

이 판단을 내 청구에 비춰 보려면 — 단계별로 이어지는 페이지입니다.

다음 단계 · 6/6

분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효

금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

청구 서류 · 방법영수증 · 세부내역서 · 진단서 · 가족이 대신 청구
얼마 나오나내 실손 세대 · 자기부담금 · 비급여
통원 한도 · 입원 · 간병통원 한도 · 입원비 · 요양병원 · 간병인
심사 · 조사지급심사 · 현장조사 · 의료자문 · 동시감정
거절 · 해지 통보지금 여기부지급 · 고지의무 위반 해지 · 이의
분쟁조정 · 지연이자 · 소멸시효다음 — 위 색 상자금감원 민원 · 분쟁조정 · 늦어진 지급 · 청구 시효 · 손해사정사

단계별로 자주 묻는 질문 — 보험금 청구인 입구

이 사건이 들어간 분쟁 유형 — 같은 다툼이 어떻게 끝났고 어디서 갈리나

심장 돌연사 재해 · 질병 분쟁 →

근거 · 원문

원문 — 금융감독원 분쟁조정 제2017-2호

이 판례를 다룬 가이드

이 페이지는 현업 손해사정사인 운영자(열손사)가 국가법령정보센터 · 금융감독원 등 원문과 대조해 검수했습니다. 제도와 용어를 설명하는 페이지이며, 개별 사안의 보험금 지급 여부 · 금액 · 등급은 약관 정의와 기록을 대조해 판단할 일이라 여기서 단정하지 않습니다. 숫자는 표시된 원문 기준이며, 원문이 바뀌면 원문이 우선합니다.