제4조의2 특별약관에서 보상하는 사항

조문 원문

풀이

• 1① 제3조(보장종목별 보상내용) · 제4조(보상하지 않는 사항)에 무엇이 적혀 있든, 비급여 의료비와 그에 딸린 자동차보험 · 산재보험의 본인부담의료비는 기본형에서 보상하지 않는다. 즉 기본형 = 급여만이라는 제1조의 구조를 면책 형식으로 다시 확인한 것이다. 비급여를 받으려면 특별약관(중증 · 비중증 비급여 등)에 따로 가입해야 하고, 그 특약의 자기부담률 · 한도는 이 약관이 아니라 특약 약관에 있다.
• 2② 영수증 하나에 급여와 비급여, 또는 자보 · 산재 본인부담분이 섞여 있어 항목별 금액이 구분되지 않으면 회사는 계약자 · 피보험자 · 수익자에게 각 의료비의 확인을 요청할 수 있다. 실무에서는 진료비 세부산정내역서(제7조의 사고증명서에 포함)로 급여 · 비급여 칸을 나누어 보게 된다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1같은 치료라도 병원이 급여로 청구했는지 비급여로 처리했는지에 따라 기본형 · 특약 어느 쪽에서 계산되는지가 갈린다. 급여 기준을 벗어나 전액본인부담(100분의 100)으로 찍힌 항목은 급여이면서도 제4조 ③에 따라 통원에서는 빠지므로, 영수증의 급여 일부본인부담 · 전액본인부담 · 비급여 세 칸을 정확히 읽는 것이 출발점이다.
• 2②의 확인 요청에 어디까지 응해야 하는지, 세부내역서를 내지 않으면 어떻게 되는지는 이 조문이 정하지 않는다. 제8조 ⑤의 조사 동의 규정과 함께 읽히며, 정당한 사유 없이 동의하지 않으면 지연이자를 지급하지 않는다는 효과만 제8조에 있다.

자주 묻는 질문

Q. 기본형 실손에 가입했는데 비급여 도수치료 청구가 되나요?

이 조문 ①은 비급여 의료비를 기본형에서 보상하지 않는다고 정한다. 비급여 항목은 특별약관에 가입한 경우 그 특약 약관에 따라 계산되며, 특약 가입 여부는 증권으로 확인한다. 이 조문은 특약의 보상 내용까지는 정하지 않는다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 진료비 세부내역서
• 급여 · 비급여
• 관리급여 · 도수치료
• 비급여 특약 (3대 비급여 · 중증 · 비중증)
• 전액본인부담 (100/100)

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  금감원 제도 변경 · 2026. 05. 06