제4조 보상하지 않는 사항

조문 원문

풀이

• 1표는 종목(상해급여 · 질병급여)으로 나뉘고, 각 종목 안에서 ① 사고 원인에 따른 면책, ② 상해는 위험한 활동 · 질병은 특정 질병군 면책, ③ 의료비 성격에 따른 면책으로 세 층이다. 두 종목에 공통인 ①: 피보험자의 고의 자해(심신상실 등 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였음이 증명되면 보상), 보험수익자의 고의(일부 수익자면 다른 수익자 몫은 지급), 계약자의 고의, 정당한 이유 없이 의사 지시를 따르지 않거나 통원 가능한데 자의로 입원한 입원의료비, 통원 중 지시 불이행으로 생긴 통원의료비. 상해급여에는 전쟁 · 내란 · 폭동이 더 붙는다.
• 2임신 · 출산 · 산후기(O00~O99)는 원칙 면책이지만 2026-05-06 개정으로 단서가 크게 열렸다. 보험가입일이 건강보험 임신출산 진료비 지급신청서의 분만예정일로부터 280일 이전이면 O코드 관련 급여 일부본인부담금을 보상하고, 단체보험은 280일 이내 가입이어도 보상한다. 그리고 2026-05-06 이후 체결한 계약을 같은 회사 상품으로 전환 · 재가입하면 종전 계약 가입일 기준으로 판단한다. 이 항목은 상해급여 ①4호, 질병급여 ②3호에 같은 내용으로 들어 있다.
• 3상해급여 ②: 직업 · 직무 · 동호회 활동 목적의 전문등반 · 글라이더 · 스카이다이빙 · 스쿠버다이빙 · 행글라이딩 · 수상보트 · 패러글라이딩, 모터보트 · 자동차 · 오토바이 경기 · 시범 · 시운전(공용도로 시운전은 보상), 선박 탑승이 직무인 사람의 직무상 탑승 중 상해는 다른 약정이 없으면 보상하지 않는다. 취미로 한 번 해 본 경우가 아니라 「직업 · 직무 · 동호회 활동 목적」이 요건이다.
• 4질병급여 ②(한국표준질병사인분류 기준): 정신 및 행동장애(F04~F99)는 원칙 면책이되 F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98 의 급여 의료비는 보상하고, 태아 때 가입했으면 정신발달장애(F80~F89) 급여 의료비도 18세까지 보상한다. 습관성 유산 · 불임 · 인공수정 합병증(N96~N98)은 전액본인부담금과 가입 후 2년 내 발생분만 면책(2021-07 이후 계약을 같은 회사로 전환 · 재가입하면 종전 가입일 적용). 선천성 뇌질환(Q00~Q04)은 태아 가입이면 보상. 요실금(N39.3 · N39.4 · R32)은 면책.
• 5③ 의료비 성격에 따른 면책(두 종목 공통 + 질병 추가): 건강보험 본인부담금 상한제로 공단에서 사전 · 사후 환급되는 금액, 의료급여 본인부담금 보상제 · 상한제 환급금, 자동차보험(과실상계 후) · 산재보험에서 보상받는 의료비(그 기준에 따른 실제 본인부담의료비는 제3조에 따라 보상), 간병비(2026-05-06 신설), 통원의 전액본인부담(본인부담률 100분의 100) 의료비(2026-05-06 신설). 질병급여에는 성장호르몬제 전액본인부담금과 HIV 감염 치료비(의료인의 진료 중 혈액 감염이 기록으로 확인되면 보상)가 더 있다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1「고의로 자신을 해친 경우」는 보험사가 증명한다. 대법원 2010다6857 은 고의 면책은 보험자가 유서 등 객관적 물증이나 합리적 의심이 들지 않을 만큼 명백한 정황을 입증해야 한다고 봤고, 대법원 2007다76696 은 음주로 심신상실 상태에서 투신한 것은 자살이 아니라 우발적 외래 사고라고 봤다. 대법원 2009다38438 은 고의적 자해로 분류된 사인이라도 결과에 대한 고의가 없었다면 면책약관이 그 부분에서 무효라고 했다. 단서의 「심신상실 등」 증명은 정신과 진료기록 · 경위 조사가 자료가 된다.
• 2「자의적 입원」(①의 의사가 통원 가능하다고 인정했는데도 입원)은 진료기록의 입원 필요성 기재와 의료자문이 부딪히는 지점이다. 대법원 2004도6557 은 입원 여부를 체류시간이 아닌 관찰 · 관리 필요성의 실질로 봤고, 금감원 분쟁조정 2010-101호는 잦은 외출 · 외박 기간을 계속입원으로 보지 않았다. 대법원 2019다267020 은 허위 입원 청구로 신뢰관계가 깨지면 장래 해지가 가능하되 엄격히 판단한다고 했다.
• 3본인부담금 상한제 환급금(③1호)은 나중에 공단에서 돌려받을 돈이므로 보상에서 빼는데, 청구 시점에는 환급 여부가 확정되지 않아 보험사가 제8조 ⑧에 따라 확인을 요청하거나 일부를 보류하는 일이 생긴다. 금감원 분쟁조정 2010-69호도 본인부담상한 환급금은 본인부담금이 줄어드는 것이라 지급 대상이 아니라고 봤다.
• 4임신 · 출산 면책은 2026-05-06 전 계약에는 종전 문언이 적용된다. 금감원 분쟁조정 2016-26호는 종전 실손 약관이 O코드 입원을 일의적으로 면책한다고 보아 제왕절개 실손은 기각하되 입원일당 특약은 지급했다. 어느 시점의 약관인지, 전환 · 재가입 계약이면 종전 가입일이 분만예정일 280일 이전인지가 자료가 된다.

자주 묻는 질문

Q. 실손보험은 임신 · 출산 의료비도 나오나요?

이 조문은 임신 · 출산(제왕절개 포함) · 산후기(O00~O99) 의료비를 원칙 면책으로 두되, 2026-05-06 개정으로 보험가입일이 분만예정일로부터 280일 이전이면 관련 급여 일부본인부담금을 보상하고, 단체보험은 280일 이내 가입도 보상한다고 정한다. 그 전에 체결한 계약은 개정 전 문언이 적용되며, 같은 회사로 전환 · 재가입한 경우 종전 가입일이 기준이다. 실제 적용은 그 계약의 약관 판과 가입일 · 분만예정일로 갈린다.

Q. 정신과 진료비는 실손으로 못 받나요?

질병급여 ②1호는 정신 및 행동장애(F04~F99)를 원칙 면책으로 두되, F04~F09 · F20~F29 · F30~F39 · F40~F48 · F51 · F90~F98 과 관련한 치료의 건강보험 요양급여 의료비는 보상한다고 정한다. 태아 때 가입했으면 F80~F89 급여 의료비도 18세까지 보상한다. 진단서 · 영수증의 상병코드가 어느 범위인지, 급여 항목인지로 판단된다.

Q. 통원 가능하다는데 입원하면 실손 못 받나요?

①은 정당한 이유 없이 입원 중 의사 지시를 따르지 않거나, 의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도 본인이 자의로 입원해 발생한 입원의료비를 보상하지 않는다고 정한다. 「의사가 통원 가능하다고 인정」했는지가 요건이므로, 주치의 소견과 진료기록이 판단 자료가 된다. 이 조문은 면책 사유만 정하고 입원 필요성의 의학적 기준은 따로 정하지 않는다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 본인부담상한제 환급금
• 면책 (보상하지 않는 손해)
• 작성자 불이익 원칙
• 전액본인부담 (100/100)
• 계속입원 · 외출 외박
• 실손 보상 제외 항목 (미용 · 예방 · 검진 · 비만)
• 전동킥보드 · 이륜차 (자전거 · 개인형 이동장치)

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 허위 입원 청구로 신뢰관계 파괴 시 장래 해지 가능

  대법원 2020. 10. 29. 선고 2019다267020

• 장기입원 중 잦은 외출 · 외박, 계속입원으로 보지 않음

  금융감독원 분쟁조정 제2010-101호

• 수익자 배우자의 동반자살, 수익자 고의 면책 아님

  금융감독원 분쟁조정 제2017-10호

• 취중 건물 밖 추락 상해 — 고의 면책은 보험자가 명백히 입증

  대법원 2010. 5. 13. 선고 2010다6857

• 자살의 의미 — 음주 심신상실 상태 투신은 '추락'

  대법원 2008. 8. 21. 선고 2007다76696

• 고의적 자해 코드여도 사망 고의 없으면 면책 무효

  대법원 2010. 3. 25. 선고 2009다38438, 38445

• 자궁근종 수술 병력 때문에 받은 제왕절개, 실손은 면책이지만 질병입원일당은 지급

  금융감독원 분쟁조정 제2016-26호

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

• 실손보험 민원사례 — 단체실손 중복 시 개인실손 중지 · 종료 후 1개월 내 재개 · 전환 철회 6개월 · 해외여행실손 비례보상

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• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

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