건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제)

약관 · 법령에서

실무에서 다퉈지는 지점

• 1분모 · 분자에 무엇이 들어가는가. 본인부담률은 급여 일부본인부담 항목만으로 계산하고 전액본인부담 항목은 빠진다. 계산서에 공단부담금이 표시되지 않으면 분모를 알 수 없어 세부산정내역이 필요하다. 회사가 계산에 넣은 항목과 청구인이 계산한 항목이 다를 때 다툼이 된다.
• 2같은 진료라도 본인부담률이 다르다. 건강보험 본인부담률은 의료기관 종별 · 진료 항목 · 산정특례 여부에 따라 건강보험 법령이 정하고, 약관은 그 결과값을 가져다 쓴다. 본인부담률이 높은 진료는 공제가 커지고 낮은 진료는 정액 · 비율 공제가 남는다. 본인부담률 자체를 다투는 것은 건강보험 쪽 문제다.
• 3이전 세대와의 비교. 옛 계약은 정액과 비율 중 큰 값 방식이 일반적이고 본인부담률 항이 없다. 전환 전후로 같은 통원의 보험금이 달라지는 것이 전환 철회 분쟁의 배경이 된다.
• 4입원과 통원의 산식이 다르다. 입원은 제5조 ④처럼 본인부담금의 일정 비율을 자기부담으로 하되 연간 상한을 두고, 통원은 회차별 공제다. 어느 쪽인지는 실손 <붙임1>의 입원 · 통원 정의(체류 시간 · 의사의 관찰 · 관리)로 갈린다.
• 5심사기준 변경의 사전 안내. 금감원 2026-06-21 자료는 심사기준을 불리하게 바꾸면 개별 안내 뒤 일정 영업일이 지나야 적용하도록 했고, 실손은 2026-05-06부터 우선 시행됐다. 공제 산식 적용 방식이 바뀌었다면 안내를 받았는지가 재료다.

확인할 것

• 1가입한 약관이 신규상품(급여 통원 공제에 본인부담률 항이 있는 약관)인지 이전 세대인지 증권 · 약관 제3조 표로 먼저 확인한다.
• 2진료비 세부산정내역서에서 급여 일부본인부담 항목의 본인부담금과 공단부담금을 각각 합산한다. 전액본인부담 · 비급여는 따로 둔다.
• 3회사의 지급 계산서(공제 근거)를 요청해 정액 · 비율 · 본인부담률 세 값 중 어느 것이 적용됐는지 확인한다.
• 4입원인지 통원인지 <붙임1> 정의로 다시 본다. 낮 병동 · 짧은 입원은 산식이 바뀌는 지점이다.
• 5지원금 · 감면 · 상한제 환급이 있으면 그 금액이 산식의 어느 자리에 들어가는지 약관 문언으로 확인한다(제5조 ③).

함께 보면 좋은 것

• 약관실손의료보험 표준약관 제3조 보장종목별 보상내용
• 금감원5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하
• 글5세대 실손보험과 2026년 보험업법 시행령 개정안 — 비급여 중증·경증 분리, GA 책임 강화
• 판례감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가
• 용어전액본인부담 (100/100)
• 약관실손의료보험 특별약관1(중증 비급여) 제3조 보장종목별 보상내용

관련 판례 · 결정례

• 상조회가 대신 낸 치료비는 실손 40% 지급 대상, 건보 본인부담상한 환급금은 제외

  금융감독원 분쟁조정 제2010-69호

• 국가유공자 배우자 의료비 지원금, 공제 전 금액이 기준

  금융감독원 분쟁조정 제2017-19호

• 감액 약관이 없으면 기왕증을 이유로 감액 불가

  대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703

• 기왕증 감액 약관이 있으면 감액 가능 · 임시생활비 "피해일"은 사고발생일

  대법원 2009. 11. 26. 선고 2008다44689, 44696

• 기왕장해 감액 조항은 설명의무 대상

  대법원 2015. 3. 26. 선고 2014다229917, 229924

• 자기신체사고 담보의 기왕증 기여도 공제 조항 유효 · 상실률은 약관이 정한 맥브라이드식

  대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109

자주 묻는 질문

Q. 건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제)이란 무엇인가요?

2026년 5월 개정 실손 표준약관의 급여 통원 공제금액 산식에 들어간 요소. 정액 · 20% · 건강보험 본인부담률을 곱한 값 중 큰 것을 공제한다.

Q. 건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제)에서 실무상 무엇이 다퉈지나요?

분모 · 분자에 무엇이 들어가는가. 본인부담률은 급여 일부본인부담 항목만으로 계산하고 전액본인부담 항목은 빠진다. 계산서에 공단부담금이 표시되지 않으면 분모를 알 수 없어 세부산정내역이 필요하다. 회사가 계산에 넣은 항목과 청구인이 계산한 항목이 다를 때 다툼이 된다. 같은 진료라도 본인부담률이 다르다. 건강보험 본인부담률은 의료기관 종별 · 진료 항목 · 산정특례 여부에 따라 건강보험 법령이 정하고, 약관은 그 결과값을 가져다 쓴다. 본인부담률이 높은 진료는 공제가 커지고 낮은 진료는 정액 · 비율 공제가 남는다. 본인부담률 자체를 다투는 것은 건강보험 쪽 문제다. 이전 세대와의 비교. 옛 계약은 정액과 비율 중 큰 값 방식이 일반적이고 본인부담률 항이 없다. 전환 전후로 같은 통원의 보험금이 달라지는 것이 전환 철회 분쟁의 배경이 된다.

Q. 건강보험 본인부담률 (실손 급여 통원 공제) 관련 청구 · 심사에서 무엇을 확인해야 하나요?

1. 가입한 약관이 신규상품(급여 통원 공제에 본인부담률 항이 있는 약관)인지 이전 세대인지 증권 · 약관 제3조 표로 먼저 확인한다. 2. 진료비 세부산정내역서에서 급여 일부본인부담 항목의 본인부담금과 공단부담금을 각각 합산한다. 전액본인부담 · 비급여는 따로 둔다. 3. 회사의 지급 계산서(공제 근거)를 요청해 정액 · 비율 · 본인부담률 세 값 중 어느 것이 적용됐는지 확인한다. 4. 입원인지 통원인지 <붙임1> 정의로 다시 본다. 낮 병동 · 짧은 입원은 산식이 바뀌는 지점이다. 5. 지원금 · 감면 · 상한제 환급이 있으면 그 금액이 산식의 어느 자리에 들어가는지 약관 문언으로 확인한다(제5조 ③).

관련 금감원 자료

• 보험금 심사기준을 불리하게 바꾸면 사전 안내 — 2개 채널 개별 안내 + 홈페이지 공시, 안내 후 최소 3영업일 뒤 적용

  제도 변경 · 2026. 06. 21

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  제도 변경 · 2026. 05. 06

함께 보는 용어

• 자기부담금
• 전액본인부담 (100/100)
• 급여 · 비급여
• 통원 회차 · 연간 통원 한도
• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)