암의 직접 치료 목적 (입원 · 수술)

암 관련 입원비 · 수술비 담보는 암의 치료를 직접 목적으로 한 입원 · 수술을 지급사유로 쓴다. 이 문구가 문제되는 것은 요양병원 입원, 예방적 · 확인 목적 수술, 원발 부위가 아닌 장기의 수술이다.

금감원 분쟁조정은 항암 종료 후 재발 소견 없이 면역력 회복 · 온열치료 목적으로 한 요양병원 입원을 직접 치료 목적이 아니라고 봤고, 판단축으로 재발 · 전이 소견, 입원 시점 증상, 입원 중 실제 시행 치료를 들었다. 반대로 확진 환자가 잔존암 가능성으로 받은 절제술은 결과적으로 암이 나오지 않았어도 목적상 암수술이라고 봤고, 전이성 유방암 치료를 위한 난소절제술도 진료권고안상 표준 치료여서 직접 치료 목적이라고 봤다.

판단 재료는 진료기록의 입원 사유, 시행 치료 내역, 학회 진료권고안 · 심평원 심의 같은 의학적 근거다. 실손의 입원 필요성 문제와 별개의 쟁점이다.