정신질환 재해 여부 판단에서 뭘 순서대로 확인해야 할지 막막해요

처음이면 순서를 고정해두면 덜 헤매요. 대략 이 흐름이 무난합니다. 먼저 약관부터 봅니다. 이번 계약의 재해 정의, 정신질환 관련 면책이나 감액 조항, 준용 분류표를 확인해서 이 사안이 어느 담보에 걸릴 수 있는지 후보를 추립니다. 담보가 정해져야 뭘 입증할지가 나와요. 다음은 사실관계 자료입니다. 정신건강의학과 진료기록 일체, 초진 시점, 진단명과 경과, 건강보험공단 요양급여내역으로 사고 전 병력 유무를 확인합니다. 사고일과 증상 개시의 선후를 자료로 확정하는 게 인과의 기본 전제예요. 그다음 쟁점별로 봅니다. 인과관계(사고와 증상의 의학적 연결), 기왕증이 있으면 기여도, 자해가 얽히면 심신상실 여부. 이 판단들은 손사가 단정하는 게 아니라 소견과 자문으로 받는 영역이라, 필요한 지점에 감정을 설계합니다. 마지막으로 담보별로 결론을 맞춰보되, 숫자나 지급 여부를 미리 정해두지 말고 자료가 채워지는 대로 정리하세요. 케이스마다 순서 안에서 무게가 달라질 수 있어요.

순서를 약관 문구에 붙여 두면 덜 헤매요. 첫째는 정의예요. 손해보험이면 상해(급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해)의 세 요건이고, 생명보험이면 재해분류표가 정한 KCD S00~Y84의 우발적인 외래의 사고예요. 둘째는 제외와 면책이에요. 재해분류표는 질병 또는 체질적 요인이 있는 자가 경미한 외부 요인으로 발병하거나 악화된 경우와 고의적 자해(X60~X84)를 지급하지 않는 재해로 두고, 질병 · 상해보험 표준약관은 고의로 자신을 해친 경우를 면책하되 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태의 자해는 지급한다고 적어요. 셋째는 인과와 입증이에요. 대법원 2001다27579 판결은 외래성과 인과관계의 증명책임이 청구자에게 있다고 봤고, 대법원 2000다25965 판결은 원인이 신체 내부 질환(고혈압)이면 외래 사고가 아니라고 했으며, 대법원 2018다228356 판결은 질병이 있어도 외적 요인이 중대하고 직접적이면 외래 사고라고 봤어요. 기왕증은 인과관계를 끊는 사유가 아니라 감액 논의라는 점도 여기서 갈라요. 넷째가 자료예요. 사고 경위 시간순, 최초 내원 기록의 주호소, 정신건강의학과 이력과 사고 전 마지막 진료, 자해가 얽히면 계획성 징표의 유무를 모아요. 정의, 제외 · 면책, 인과 · 입증, 자료 순으로 한 장에 적어 두세요.