통원 횟수가 유난히 많은 건 어떻게 보세요 케이스마다 다르다고만 해서

선은 횟수가 아니라 "치료 내용의 변화"로 그어요. 같은 상병으로 길게 이어지더라도 검사가 추가되고 진단이 조정되고 처치가 바뀌면 치료가 진행 중인 거고, 같은 처치만 반복되면 그 시점부터 필요성에 물음표가 붙습니다. 근거는 진료기록의 처치 내역과 경과 기록, 필요하면 의료자문. 케이스마다 다르다는 선배 말은 "횟수로 자르는 기준이 없다"는 뜻이지 "기준이 없다"는 뜻이 아니에요.

위에 비슷한 질문에도 같은 답이 있었어요. 치료 내용 변화로 보라는 거요. 저도 횟수만 세고 있었는데 처치 내역을 표로 놓고 보니 흐름이 보이더라고요.

횟수로 선을 긋지 않는 건 기준이 다른 데 있어서예요. 실손 표준약관은 통원 한도를 회차 단위로 정합니다. 기본형은 상해급여와 질병급여 각각 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 한도로 하고, 비급여 특약은 통원 1일당으로 적어요. 같은 날 두 과를 보거나 두 병원을 들른 경우 회차를 하나로 세는지 둘로 세는지가 약관 문언으로 갈립니다. 그래서 먼저 볼 것은 이 계약이 회차로 세는지 일수로 세는지예요. 필요성 쪽은 기록의 변화로 봅니다. 대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557은 입원 여부를 체류 시간이 아니라 관찰·관리의 필요성과 실제 치료 내용이라는 실질로 판단한다고 봤고, 금융감독원 분쟁조정 제2010-101호는 외출·외박이 잦은 장기입원을 계속 입원으로 보지 않았어요. 통원도 결이 같아서 검사가 추가되고 진단이 조정되고 처치가 바뀌는지가 재료가 됩니다. 처치 내역과 경과기록을 날짜별 표로 만들어 변화 지점을 표시하시고, 판단이 서지 않으면 주치의 소견을 먼저 청한 뒤 자문을 검토하세요.

설명 들어도 매번 까먹는 부분이에요 ㅠ