기존 질환이 있는 분 비급여 청구가 자꾸 걱정됩니다

기왕증이 있다고 곧바로 감액으로 가는 게 아니에요. 이번 청구의 치료가 그 기왕증 자체의 연장인지, 별개의 급성 상병인지가 먼저입니다. 진단과 경과 기록에서 이번 치료의 대상 상병이 무엇인지 특정하고, 기왕증과의 관계를 주치의 소견으로 확인하세요. 관계를 안 밝힌 채 기왕증이니 깎인다고 미리 단정하는 건 위험합니다.

기왕증이 걱정될 때 먼저 할 일은 이 청구가 어떤 담보인지 가르는 거예요. 기왕증(가입이나 사고 전부터 있던 질병·상태)을 이유로 한 '기여도 감액'은 주로 상해후유장해 같은 정액 담보에서 약관의 감액 조항을 근거로 다퉈지는 개념이고, 실손의 비급여 치료비는 실제로 부담한 의료비를 보상하는 구조라 쟁점이 다른 곳에 생깁니다. 실손 비급여에서 실제로 볼 건 두 가지예요. 하나는 가입 당시 그 질환을 알렸는지, 증권에 해당 부위나 질환의 부담보가 붙어 있는지입니다. 치료 내용이 아니라 계약 서류로 확인할 일이에요. 다른 하나는 이번 비급여가 치료 목적인지입니다. 금감원 분쟁조정 제2012-21호와 제2016-14호는 비급여라서 곧 성형·외모개선이고 면책이라는 식의 판단을 받아들이지 않고, 시술의 목적을 주치의 소견과 객관적 검사로 봤어요. 제2010-51호는 의학계에 널리 쓰이지 않는 치료라도 의사가 치료 목적으로 한 의료행위면 통원의료비 대상이라고 봤고요. 그러니 '어디까지가 기왕증이고 어디부터 이번 치료냐'를 금액으로 나누려 하기보다, 이번 치료의 대상 상병과 목적을 기록으로 세우는 쪽이 맞아요. 진단서에 이번 치료의 진단명과 코드가, 주치의 소견서에 치료가 필요한 의학적 이유와 검사 결과가 있으면 기왕증이 있었다는 사실만으로 흐려지지 않습니다. 확인 순서는 증권의 부담보 기재와 청약서 고지 내용, 진료비 세부내역서의 비급여 항목 이름, 주치의 소견서예요. 가입 세대에 따라 비급여가 기본형이 아니라 특약에서 보상되니 그 특약이 붙어 있는지도 같이 보세요.