초음파 급여화 이후 비급여로 청구된 게 걸려서 난감합니다

급여화됐어도 적용 대상 상병이나 촬영 요건을 벗어나면 비급여로 잡히는 경우가 있어요. 그러니 급여화됐으니 무조건 급여라고 보지 마시고, 세부내역서에서 그 초음파가 왜 비급여로 산정됐는지 항목 근거를 확인하세요. 산정이 맞는지 애매하면 병원에 급여·비급여 구분 사유를 물어보시고요.

급여화됐는데 왜 비급여냐는 두 경우로 갈라서 보시면 풀려요. 급여 기준을 벗어나 비급여로 처리된 게 맞는 경우와, 급여 대상인데 병원이 비급여로 받은 경우요. 앞은 청구 구조의 문제고 뒤는 환자가 돌려받을 문제라 경로가 다릅니다. 실손 표준약관은 이 구분을 문언으로 두고 있어요. 기본형이 보상하는 건 국민건강보험법의 요양급여이고, 비급여 특약은 보건복지부장관이 정한 비급여 대상에 더해 요양급여 절차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우의 비급여까지 포함해요. 급여 항목 중 전액본인부담 항목은 신규상품 약관에서 보상 제외로 정하고요. 그래서 같은 초음파라도 세부내역서의 비급여 칸인지, 전액본인부담 칸인지, 급여 본인부담 칸인지에 따라 갈 곳이 달라집니다. 판단 자료는 진료비 세부내역서(계산서 항목을 급여·비급여, 본인부담·공단부담으로 나눠 적은 문서)예요. 해당 초음파의 명칭과 산정 구분을 확인하고, 진료기록에서 그날의 상병과 검사 목적을 대조하세요. 급여 요건 밖이면 비급여 산정이 맞을 수 있어요. 실손 약관은 회사가 필요하면 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도 활용 동의를 요청할 수 있게 해 두었고, 급여 대상을 비급여로 받은 게 확인되면 병원에서 돌려받는 절차가 열립니다. 선도 하나 알아 두세요. 금융감독원 분쟁조정 제2012-21호와 제2016-14호는 비급여라는 사실만으로 면책이나 외모개선 목적이라고 단정할 수 없다고 봤어요. 비급여 여부는 어느 특약에서 얼마를 보상하느냐의 문제이고, 보상 제외는 별도 조항으로 봅니다. 병원 원무과에 비급여 산정 사유를 서면으로 요청하는 것부터 시작하세요.