산정특례 등록이 됐으니 진단 확정 아니냐고 하시는데 어떻게 볼까요

산정특례는 의료비 부담을 덜어 주는 건강보험 제도고 약관 담보 정의는 계약 문구라 목적이 다릅니다. 등록 사실이 진단을 뒷받침하는 자료가 되긴 하지만 그것만으로 약관 정의를 충족했다고 정리되는 구조는 아니에요. 설명하실 때는 제도와 약관이 서로 다른 기준이라는 점을 먼저 말씀드리고 검사 근거를 같이 제출하는 쪽으로 가시면 됩니다.

그렇다고 산정특례 자료를 빼고 가는 것도 아깝습니다. 등록 과정에서 어떤 검사와 소견이 근거가 됐는지 기록이 남아 있는 경우가 있어서 그 근거 자료를 같이 확보하면 진단 근거를 보강하는 데 도움이 되는 편이라고 알고 있어요. 제도 자체가 약관 정의를 대신하지는 않더라도 자료로서의 가치는 따로 보시는 게 좋습니다.

산정특례는 중증질환자의 본인부담을 낮춰 주는 건강보험 제도이고, 담보 지급 여부는 계약 문언이 정하는 별개의 기준입니다. 목적이 다르니 결과가 갈릴 수 있다는 점을 먼저 설명드리는 게 좋습니다. 약관의 진단확정 문구는 요건을 꽤 좁게 적어 둡니다. 공개된 약관에서 확인되는 구조를 보면 암 담보는 병리 또는 진단검사의학 전문의가 조직검사 · 미세바늘흡인검사 · 혈액검사의 현미경 소견을 근거로 진단확정하고, 그 시점을 검사 결과보고 시점으로 둡니다. 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 진단과 치료 중임을 증명하는 문서화된 기록으로 갈음하게 돼 있어요. 대법원 2020다234538은 고액암 담보에도 병리 · 진단검사 전문의의 진단확정 요건이 적용되고 병리검사와 다른 임상 진단서로는 부족하다고 봤습니다. 반대로 분쟁조정 제2019-5호는 병리검사 결과를 토대로 한 임상의의 진단을 진단확정으로 인정했어요. 진단서를 쓴 과가 아니라 병리검사가 있었는지가 갈림길이었던 셈입니다. 등록 심사에 쓰인 검사 결과지와 판독 보고서를 함께 받아 제출 자료로 붙이시고, 대조 결과를 고객께 서면으로 정리해 드리세요. 제도와 약관이 서로 다른 기준이라는 점을 먼저 말씀드리면 기대치 조정이 훨씬 수월합니다. 등록 자료를 빼지 마시고 근거 자료로 같이 붙이시는 게 좋아요.