전이 부위 코드 C79만 있고 원발 코드가 없는 건은 어떻게 보나요

그대로 올리기 전에 발급 의사에게 원발 기재가 빠진 이유를 확인하세요. 원발을 아직 못 찾은 것과 원발 기재를 생략한 것은 완전히 다른 상황이고, 뒤에 붙는 자료도 달라집니다. 확인 결과를 진료기록 사본이나 서면으로 남겨두시면 나중에 코드가 바뀌더라도 경위가 설명돼요.

C77~C80은 이차성(전이) 및 상세불명 부위의 악성신생물 코드예요. 약관 별표의 원발부위 기준 조항은 일차성 암이 확인되면 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다고 적으니, 원발 코드가 없는 진단서는 심사에서 이 조항을 적용할 자리를 못 찾는 상태예요. 이 조항이 다툼이 된 결정례를 알아 두면 확인 질문이 정확해져요. 금감원 분쟁조정 제2019-17호는 갑상선암(C73)에 림프절 전이(C77.0)가 병기된 사안에서 원발부위 조항의 문언 해석과 설명의무 두 단계를 봤고, 약관의 갑상선암 정의에 C77이 없고 조항을 설명한 사실도 없어 일반암 지급사유로 봤어요. 대법원 2023다245058 판결은 그 뒤 지급 범위를 정리해 설명의무 위반이 인정되면 일반암 보험금을 기준으로 하되 이미 받은 소액암 보험금은 공제한다고 했어요. 반대로 약관 문언이 다르거나 설명이 됐으면 결론이 갈려요. 그러니 발급 의사에게 물을 것은 둘이에요. 원발을 아직 못 찾은 것(원발 불명)인지, 원발 진단이 있는데 기재를 생략한 것인지. 전자면 병리 보고서의 원발 추정 문구와 추가 검사 계획을, 후자면 원발 코드가 적힌 진단서 재발급을 요청하고 그 결과를 소견서로 남기세요. 청구 때는 약관의 원발부위 조항 사본과 가입 당시 설명 자료(상품설명서 · 녹취 유무)를 같이 확인해 두시면 뒤 다툼에 대비가 돼요.