백내장 입원의료비 대법원 2025. 1. 23. 선고 — 실손 입원 인정 기준과 금감원 민원의 한계

대법원은 2025. 1. 23. 선고에서 141명이 여러 병원에서 백내장 수술을 받고 실손보험 입원의료비를 청구한 사건을 두고, 보험회사가 지급하지 않은 것이 부당하지 않다고 판단했다. 입원실에 머문 시간이 아니라 증상에 비춰 실제로 입원 치료가 필요했는지를 따져야 한다는 취지다. 이 판단 이후로는 입원의료비를 인정받기가 상당히 어려워질 것이고, 그 흐름은 몇 년 동안 이어질 것으로 본다. 핵심만 먼저 - 백내장, 갑상선고주파절제술, 하이푸, 하지정맥류, 비밸브협착 수술의 입원의료비와 2023년 중순부터 늘어난 BMAC(무릎관절강 내 주사)가 같은 갈래의 분쟁이다 - 이런 치료는 보통 1,000만 원 안팎이 든다 - 대법원은 입원 필요성을 실질적으로 판단하고, 입원의 의미는 예측 가능했으므로 설명의무 위반도 아니라고 봤다 - 부작용이나 합병증 가능성만으로는 입원 필요성이 인정되지 않는다 청구하지 않던 사람이 청구하게 되기까지 나는 15년쯤 전에 실손에 가입했지만 손해사정 일을 하기 전까지는 한 번도 청구하지 않았다. 아픈 데도 별로 없었고 병원비가 얼마 안 나와 귀찮았다. 그러다 이 일을 하게 되고 나이가 들며 몸 여기저기가 아프기 시작했다. 자기부담금이 1만 원이라 20만 원이 나오면 19만 원을 돌려받으니 청구하지 않을 이유가 없었다. 다툼이 커진 시점 보험사와 고객 사이 분쟁이 눈에 띄게 심해진 건 내 기억으로 2020년 앞뒤다. 그 무렵부터 보험사는 금감원 민원을 크게 두려워하지 않게 됐다. 2025년 3월 내가 보기에 금감원은 소비자 보호와 거리가 있다. 형식적이거나 애매한 답변이 대부분이고, 그 피해는 선량한 금융소비자가 떠안는다. 문제가 된 치료들은 모두 입원의료비 청구라는 공통점이 있고, 보험사는 이런저런 이유로 거절해 왔다. 백내장은 특히 뉴스에 자주 오르내렸다. 소비자로서는 아파서 수술했는데 1,000만 원 가까운 돈을 못 받으니 괴로울 수밖에 없다. 대법원이 세운 기준 업계 사람은 다 알겠지만 일반인을 위해 요지만 옮긴다. - 입원실에 얼마나 있었는지만 볼 게 아니라 환자 증상 등을 고려해 실질적으로 입원 치료가 필요했는지를 종합해 판단한다 - 입원이 무엇을 뜻하는지는 대법원 판례와 보건복지부 고시 등으로 충분히 예측할 수 있었으므로 설명의무 위반이 아니다 - 부작용이나 합병증이 생길 수 있다는 사정만으로는 입원이 필요했다고 볼 수 없다 정리하면 실손을 악용하는 병원이나 피보험자가 있다는 걸 모르는 건 아니다. 하지만 이 치료가 정말 필요한 사람도 있다. 2025년 1월 판단 이후 계약자와 피보험자는 새 의료기술이 나와도 비용 때문에 쉽게 치료받지 못할 것이다. 그렇다면 보험은 무엇을 위해 드는 것일까. 이 질문이 남는다.