백내장 수술 뒤 하룻밤 입원 — 입원 필요성 없다며 실손 입원의료비 기각, 포괄수가 적용만으로 입원 아님

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

서울서부지방법원 2025. 4. 11. 선고 2024나448292025. 04. 11

한 줄 결론항소 기각 — 원고 청구 기각(확정). 실손 입원의료비 지급사유인 입원치료가 증명되지 않았다.

실무 포인트입원 여부는 6시간 체류만이 아니라 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위를 종합해 판단하고, 입원 사실의 증명책임은 청구인에게 있다. 같은 백내장 입원이라도 합병증 등 개별 사정이 있으면 판단이 달라질 수 있다.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절) · 청구 1,086만원

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쟁점

양쪽 눈 백내장 수술 뒤 병원에 하루씩 머물며 점안 · 주사 처치를 받은 피보험자가 실손 입원의료비를 청구했다. 약관상 '입원'에 해당하려면 무엇이 필요한지, 백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다는 것만으로 입원치료가 인정되는지가 다퉈졌다.

1피보험자(원고)는 2012. 2. 15. 실손의료보험에 가입했다. 특약은 질병 · 상해로 입원해 치료받으면 본인부담금과 비급여 의료비의 90%를 하나의 질병당 5,000만 원 한도로 보상하고, 입원을 '자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관에 입실해 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것'으로 정했다.
2원고는 2022. 12. 5. 양쪽 눈 백내장 · 녹내장 진단을 받고 같은 날 오른쪽 눈, 12. 12. 왼쪽 눈에 백내장 수술(인공수정체 삽입)을 받았다. 의료비는 각 6,031,000원이었고 그중 인공수정체가 각 5,799,600원이었다.
3간호기록상 원고는 수술 당일 오전에 들어와 다음 날 오전에 퇴원했고, 그동안 점안 · 항염제 주사 처치를 받은 것으로 적혀 있었다.
4원고는 의료비의 90%인 10,855,800원을 청구했고, 보험사는 입원 필요성이 없다며 거절했다. 1심(소액사건)에서 원고가 졌고 원고가 항소했다.

1입원은 의료진의 지속적 관찰이 필요하거나 통원이 오히려 치료에 불편한 경우 등에 병원에 머무르며 치료받는 것으로, 6시간 이상 체류가 기준이지만 체류시간만이 아니라 증상 · 진단 · 치료 내용과 경위를 종합해 판단한다는 대법원 법리를 약관 해석에도 적용했다. 보험사고 발생의 증명책임은 청구인에게 있다고 했다.
2백내장 수술은 정형화돼 보통 10~20분 만에 끝나고 1~2시간 안에 퇴원하는 것이 통상적이어서 일반적으로 6시간 이상 관찰이 필요한 수술로 보기 어렵다고 했다.
3수술 뒤 처치는 양쪽 눈 모두 같은 통상적 처치였고, 관찰이 필요했더라도 다음 날 통원으로 확인할 수 있었다고 보았다. 입원이 필요할 정도의 합병증이 있었다는 사정도 없었다.
4병원이 '실손보험 적용 가능', '입원실질 증명 가능'이라고 광고했고, 하루 동안의 모든 처치에 같은 직원 한 명의 서명이 있어 간호기록을 그대로 믿기 어렵다고 했다.
5포괄수가제는 입원을 전제로 한 제도지만 백내장 수술은 6시간 미만 관찰 후 귀가해도 입원진료에 포함시켜 보장을 넓히려는 정책적 예외일 뿐이어서, 포괄수가 적용만으로 입원치료가 필요하다고 볼 수 없다고 했다.

항소 기각 — 원고 청구 기각(확정). 실손 입원의료비 지급사유인 입원치료가 증명되지 않았다.