건강보험과 실손보험은 어떻게 다른가 — 급여 · 법정비급여 · 임의비급여 구분

건강보험은 나라가 운영하는 공적 보험이고, 실손보험은 건강보험이 메워 주지 못한 부분 가운데 내가 실제로 낸 의료비를 보상하는 민간 보험이다. 실손이 보상하는 건 급여 본인부담분과 비급여를 더한 금액에서 자기부담금을 뺀 몫인데, 비급여라고 다 들어가는 게 아니다. 치료 목적의 법정비급여만 해당하고 예방 · 미용성형 목적과 임의비급여는 빠진다. 핵심만 먼저 - 건강보험의 목적은 질병 · 부상의 예방 · 진단 · 치료 · 재활, 출산 · 사망, 건강증진에 보험급여를 주어 국민보건과 사회보장을 높이는 것이다(국민건강보험법 제1조) - 실손보험은 질병 · 상해로 입원 · 통원했을 때 가입자가 실제 부담한 의료비를 보상한다 - 보상액 = (요양급여 또는 의료급여 중 본인부담분 + 비급여) − 자기부담금 - 예방 · 미용성형 목적 비급여는 보상 대상이 아니고, 치료 목적이라도 법정비급여만 보상된다 - 비급여 항목은 "국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙" 별표 2에서 확인한다 건강보험이 하는 일 우리나라 국민이면 누구나 건강보험에 들어 있다. 국민건강보험법 제1조는 질병과 부상의 예방부터 진단, 치료, 재활, 그리고 출산 · 사망 · 건강증진까지 보험급여를 해서 국민보건과 사회보장에 기여하는 것을 목적으로 둔다. 이 제도는 다른 나라와 견줘 잘 갖춰져 있어 국민 대부분이 혜택을 받는다. 미국만 봐도 의료보험이 없는 사람이 많고 민간보험료가 비싸서 형편이 어려우면 제때 치료받기 힘들다. 다만 고령화로 의료비 지출이 계속 늘면서 건강보험 재정은 적자가 이어지고 있다. 개인이 해결할 일은 아니니 그런 흐름이 있다는 정도만 알아 두면 된다. 실손은 어디를 채우나 건강보험이 있다고 의료비 걱정이 사라지지는 않는다. 그래서 실손에 든다. 그런데 둘의 차이를 정확히 구분하지 못하는 사람이 정말 많다. 실손은 질병이나 상해로 입원하거나 통원했을 때, 가입자가 실제로 낸 의료비를 보험사가 보상하는 상품이다. 계산은 국민건강보험법의 요양급여(또는 의료급여법의 의료급여) 중 본인이 낸 부분과 비급여를 합친 뒤, 거기서 자기부담금을 빼는 방식이다. 비급여는 다 같은 비급여가 아니다 보건당국은 병 · 의원의 의료서비스를 진료비 지불 체계에 따라 요양급여 대상과 비급여 대상으로 나눈다. 그리고 의료서비스를 목적에 따라 치료, 예방, 미용 · 성형으로 다시 나눈다. 치료 목적 비급여는 또 둘로 갈린다. 급여 대상과 관련이 깊고 급여로 대신할 수 있지만 비교적 비싼 것은 법정비급여다. 원래 급여 대상인데 부당한 목적으로 비급여로 처리한 것은 임의비급여다. 말로 풀면 복잡하지만 결론은 간단하다. 예방이나 미용 · 성형 목적의 비급여는 급여 치료와 관련이 적거나 없어 실손 대상이 아니다. 치료 목적 비급여는 급여와 관련이 깊지만, 그중 법정비급여만 실손으로 보상받을 수 있다. 어떤 항목이 비급여인지는 "국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙" 별표 2에 정리돼 있다. 정리하면 건강보험은 기본, 실손은 그 위에 얹는 보완이다. 실손 청구에서 막히는 지점은 대개 비급여의 성격이다. 대부분이 두 보험에 다 들어 있으니 이 정도 구분은 알아 두는 게 좋다. 특히 연세 많은 부모님은 스스로 찾아보기 어려우니, 자녀가 내용을 알아 두어 손해 보는 일이 없게 하자.