경계성종양(D44.7) 보험금 8년 뒤 암(C75.5) 확진 — 소멸시효는 언제부터, 조정 사례

2012년 경계성종양으로 보험금을 받았던 피보험자가 8년 뒤 같은 병변으로 암 진단을 받고 추가 청구를 하자, 보험회사는 이미 끝난 사안이고 소멸시효 3년도 지났다며 거절했다. 금융분쟁조정위원회는 시효가 암 확진을 알게 된 2020년 12월부터 진행한다고 보고 추가 보험금 지급을 결정했다. 경계성종양과 암의 구분, 그리고 청구권 시효의 기산점을 함께 다룬 사례다. 핵심만 먼저 - 2012년 D44.7(대동맥소체 및 기타 부신경절의 성격미상 신생물) 진단으로 2,530,000원 수령 - 2020년 12월 10일 같은 병변이 C75.5(대동맥소체 및 기타 부신경절의 암)로 진단됐다 - 보험회사는 최초 진단일 기준 소멸시효 3년 경과를 이유로 거절했다 - 위원회는 민법 제166조와 대법원 판례 취지에 따라 시효를 2020년 12월부터 계산했다 - 추가 지급액 9,720,000원, 기한 2022년 6월 9일 경과 2006년 12월 딸 A씨가 어머니(신청인)를 피보험자로 B보험에 가입했다. 2012년 5월 신청인은 통증으로 입원했고 6월 1일 복강 안에서 종양이 발견돼 복강경하종양절제술을 받았다. 6월 18일 병원은 D44.7 진단을 내렸고, 보험회사는 그해 7월 13일 경계성종양 보험금 2,530,000원을 지급했다. 8년이 흐른 2020년 12월 10일, 같은 병변이 C75.5로 진단됐다. 신청인은 12월 15일 암 진단비 8백만 원을 포함해 모두 12,250,000원을 청구했지만, 보험회사는 3년 소멸시효가 지났다며 거절했다. 엇갈린 주장 보험회사는 2012년 D44.7 진단에 대해 이미 보험금을 줬으니 사건은 끝났고, 이후 청구는 최초 진단일부터 3년이 지나 청구권이 사라졌다고 했다. 신청인은 2012년 조직검사 결과지에 이미 악성 가능성이 적혀 있었는데도 보험회사가 질병코드만 보고 경계성종양으로 처리했다고 반박했다. 2020년 진단은 앞선 진단과 성격이 다른 암 확정 진단이므로 그때 새로 청구할 수 있고, 시효는 암 진단 사실을 알았거나 알 수 있었던 2020년 12월부터 시작된다는 것이다. 그러니 보험회사의 시효 주장은 신의성실 원칙에 어긋난 권리남용이라고 했다. 위원회가 본 기준: 언제 알 수 있었나 위원회는 보험사고를 언제 인지할 수 있었는지에 초점을 맞췄다. 최초 진단일을 기준으로 삼으면 시효는 오래전에 끝났지만, 암 확진일을 기준으로 삼으면 청구는 확진 직후에 이뤄진 셈이다. 민법 제166조는 소멸시효가 권리를 행사할 수 있는 때부터 진행한다고 정한다. 대법원 판례도 보험사고가 생긴 것을 알 수 없었던 경우라면 그 사실을 알게 된 때부터 시효가 시작된다고 본다. 2012년 D44.7 진단에는 암으로 볼 객관적 근거가 부족했고, 암으로 확정된 것은 2020년 12월 C75.5 진단 이후다. 따라서 시효는 2020년 12월부터 진행하며, 12월 15일 청구는 시효 안에 있다고 판단했다. 보험회사는 2022년 6월 9일까지 추가 보험금 9,720,000원을 지급해야 하고, 늦으면 2022년 6월 10일부터 연 6% 지연이자를 더해야 한다. 자주 헷갈리는 점 - 시효의 출발점은 보험사고를 알게 된 때다. 처음에 알 수 없었다면 뒤의 재진단이 기준이 될 수 있다 - 예전에 보험금을 받은 기록이 있어도 진단명과 질병코드가 바뀌었다면 따로 청구할 여지가 있다 - 보험회사가 시효를 들어 거절해도 의학적 근거와 법리로 다툴 수 있다 - 처음 지급받을 때의 조직검사 결과지 같은 기록은 버리지 말고 보관해 두는 편이 낫다. 이 사례에서도 2012년 결과지의 악성 가능성 언급이 신청인 주장의 근거가 됐다 정리하면 처음 진단이 경계성종양이었더라도 뒤에 같은 병변이 암으로 확진되면 청구가 가능하다는 것을 보여 준 결정이다. 위원회는 소멸시효를 최초 진단일이 아니라 암 확진을 알게 된 시점부터 계산했다. 시간이 많이 지난 사안일수록 약관, 진단명 변화, 시효 기산점을 차례로 따져 보고 필요하면 조정이나 법적 절차를 검토해야 한다.