보험금 청구 소멸시효 3년과 기산점 — 사고일 원칙과 예외, 시효 중단, 실손 · 후유장해 · 사망별, 지연이자

상법 제662조는 "보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료청구권은 2년간 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다"고 정한다(2014년 전문개정). 표준약관도 같은 3년을 적는다 — 생명보험 제37조, 질병 · 상해보험 제39조, 실손의료보험 제41조, 화재보험 제36조, 배상책임보험 제36조. 개정 전에는 보험금청구권이 2년이어서, 그 시기 사건을 다룬 판례(2009다14340 · 2005다77305)에는 2년으로 나온다.

조문은 기간만 정하고 언제부터 세는지(기산점)는 정하지 않는다. 그래서 실제 다툼은 거의 기산점과 중단 사유에서 일어난다. "3년"이 지났는지 따지려면 무엇이 보험사고인지, 그 사고를 언제 알 수 있었는지, 그 사이 시효를 멈추게 한 일이 있었는지를 차례로 본다.

보험금청구권이 아닌 권리는 기간이 다를 수 있다. 피해자가 가해자 보험회사에 직접 청구하는 권리는 보험자에 대한 손해배상청구권이라 민법 제766조 제1항의 3년이 적용된다고 본 판례(2003다6774)가 있고, 보험회사끼리의 구상권이나 부정취득 목적의 무효 계약에서 보험사가 지급한 보험금을 돌려받는 권리는 5년 · 10년이 적용된 사례도 있다(대법원 2024다249729 · 2019다277812). 내가 가진 권리가 어느 것인지부터 확인한다.

대법원은 보험금청구권의 소멸시효가 원칙적으로 보험사고가 발생한 때부터 진행한다고 반복해 봤다(2000다31168 · 92다39822 · 2007다19624). 보험금청구권은 사고가 나야 구체적인 권리로 확정되고 그때부터 행사할 수 있기 때문이다. 입원 · 수술 · 진단 · 사망처럼 약관이 정한 지급사유가 생긴 날이 출발점이다.

회사의 심사 기간이나 약관의 지급 기한은 기산점을 늦추지 않는다. 대법원 2005다59383 은 약관 · 법령의 지급유예기간이 지난 뒤부터 시효가 진행한다는 주장을 받아들이지 않았다. 후유장해 약관이 "사고 후 180일이 지나도록 치료 중이면 그 기간이 끝나는 전날의 진단으로 장해를 정한다"고 해도, 대법원 2019다214248 은 시효 기산점이 180일이 지난 날이나 실제 진단일이 되는 것은 아니라고 봤다.

보험금 청구에 특별한 절차가 약관 등에 정해져 있으면 기산점이 뒤로 가기도 한다. 대법원 2004다19104 는 인 · 허가보증보험에서 운영규정의 채권 확정 절차를 마친 때(채권자 귀책으로 못 마쳤다면 그 절차에 필요한 시간이 지난 때)부터 시효가 진행한다고 봤다. 일반적인 실손 · 상해 · 질병 보험에는 이런 별도 절차가 없는 경우가 대부분이라 원칙이 적용된다.

같은 판례들은 예외도 함께 정했다. 보험사고가 발생한 것인지 객관적으로 분명하지 않아 청구권자가 과실 없이 사고 발생을 알 수 없었던 경우에는, 사고 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 시효가 진행한다(92다39822 · 2000다31168). 대법원 2015다30398 은 군 복무 중 사망이 단순 자살로 처리됐다가 군의문사 진상규명위원회가 구타 · 가혹행위로 인한 사망으로 결정한 사안에서, 시효는 그 결정 때부터 진행한다고 봤다.

금감원 분쟁조정 제2021-14호는 2014년 사고 뒤 꾸준히 치료하다 2019년 실명 진단을 받고 2020년 청구한 사안에서, 의사도 장해를 알 수 없었던 상황이라 청구권자가 과실 없이 보험사고 발생을 알 수 없었으므로 시효는 장해 확정 시점부터 진행한다고 봤다. 예외를 주장하려면 치료가 이어졌고 장해를 미리 알 수 없었다는 점을 기록으로 보여야 한다.

예외의 문턱은 낮지 않다. 대법원 2013다34693 은 의료과실로 사망했다며 재해사망보험금을 청구한 사안에서, 시효는 원칙대로 사망 때부터 진행하고 수익자가 의료과실 가능성을 전혀 알 수 없었다고 보기 어려우며 적어도 의사를 형사고소한 때에는 알 수 있었다고 봤다. 불기소처분이나 의료소송이 진행 중이라는 사정만으로 "알 수 없었던 경우"가 되지 않았다는 뜻이다.

실손의료비는 입원 · 통원 · 처방조제처럼 의료비가 생길 때마다 지급사유가 생긴다. 그래서 원칙을 적용하면 3년도 하나로 흐르지 않고 각 의료비의 지급사유가 생긴 날부터 따로 센다(실손 표준약관 제41조 풀이). 오래 쌓아 둔 영수증 가운데 3년이 지난 진료분은 시효가 다퉈질 수 있다는 뜻이다. 사망 직전 입원비를 상속인이 청구하는 경우에도 사망일이 아니라 각 의료비 발생일이 기준이다.

후유장해는 장해 상태가 기준이 된다. 대법원 2009다52359 · 2019다214248 은 당초 장해로 보험금을 받은 뒤 장해가 악화돼 추가 보험금이 생기면, 그 추가분의 시효는 악화를 알았거나 알 수 있었을 때부터 따로 진행한다고 봤다. 처음 장해를 객관적으로 알 수 없었던 경우의 예외는 위 분쟁조정 제2021-14호가 예다.

사망보험금은 사망일이 원칙이다. 대법원 2021다271947 은 질병사망보험금만 받은 수익자가 나중에 상해사망보험금을 다시 청구한 사안에서, 1차 청구 사실만으로 상해사망보험금 시효가 중단됐다고 볼 수 없다고 했다. 대법원 2016다218713 · 2016다224183 은 책임개시 2년 뒤 자살한 피보험자의 재해사망보험금 청구권이 시효로 소멸했고, 보험사가 지급을 거절했다는 사정만으로 시효 주장이 권리남용이 되지 않는다고 봤다. 사인이 분명하지 않으면 원인을 다투는 동안에도 시효가 흐를 수 있으니 별도로 관리한다.

배상책임보험에서 가해자(피보험자)의 보험금청구권은 배상할 돈이 정해져야 생긴다. 대법원 2002다30206 은 책임보험 부분의 시효가 배상책임이 변제 · 승인 · 화해 · 재판으로 확정된 때부터 진행한다고 봤고, 2005다77305 는 피보험자가 피해자에게 합의금을 직접 지급했다면 그때부터 진행하고 피해자가 보험사를 상대로 낸 소송으로 피보험자의 시효가 중단되지 않는다고 봤다. 피해자 쪽 직접청구는 앞서 본 대로 민법상 3년이다(2003다6774).

• 실손 — 각 의료비의 지급사유 발생일마다 따로
• 후유장해 — 원칙은 사고일, 장해를 객관적으로 알 수 없었으면 확정 시점(제2021-14호), 악화분은 악화를 안 때부터 별도(2009다52359)
• 사망 — 사망일 원칙, 사인이 뒤집힌 경우 그 결정 때(2015다30398), 의료과실은 늦어도 형사고소 때(2013다34693)
• 배상책임(가해자) — 배상책임 확정 · 합의금 지급 때(2002다30206 · 2005다77305)
• 피해자 직접청구 — 민법 제766조 제1항 3년(2003다6774)

보험금 청구서를 내는 것은 시효중단 사유 중 "최고"에 해당한다(대법원 2010다9467). 최고는 그 뒤 6개월 안에 재판상 청구 같은 더 강한 조치를 하지 않으면 시효중단의 효력이 없다(민법 제174조). 대법원 2021다271947 · 2012다35620 은 보험사가 조사를 이유로 이행 유예를 구한 경우가 아니면 6개월은 청구한 때부터 세고, 유예를 구했다는 점은 시효중단을 주장하는 청구권자가 증명해야 한다고 봤다.

다만 회사가 "확인한 뒤 지급하겠다", "추가 서류를 내 달라"고 답했다면 사정이 다르다. 대법원 2010다53198 은 보험사가 장해 정도 · 인과관계를 추가 확인해 그 결과에 따라 지급하겠다고 한 경우, 지급 여부 회신이 있을 때까지 최고의 효력이 계속되고 6개월은 회신을 받은 때부터 센다고 봤다. 2010다9467 도 회사의 추가 구비서류 요구를 이행 유예 요청으로 보고 같은 결론을 냈다.

그래서 회사와 주고받은 기록이 시효의 증거가 된다. 청구 접수증, 추가 서류 요청 문자 · 우편, "심사 중"이라는 회신, 최종 거절 통지를 날짜와 함께 모아 둔다. 최종 거절 회신을 받았다면 그날부터 6개월 안에 분쟁조정 신청이나 소송 같은 다음 조치를 하는 것이 안전하다.

소송은 가장 확실한 중단 사유다. 보험사가 먼저 채무부존재확인 소송을 낸 경우에도, 대법원 2005다59383 은 피고가 된 청구권자가 그 소송에서 적극적으로 권리를 주장해 받아들여지면 응소한 때에 시효중단 효력이 생긴다고 봤다.

채무자가 빚을 인정하는 "승인"도 시효를 중단시킨다. 대법원 2009다99105 는 가해 차량 보험사가 피해자의 치료비를 의료기관에 직접 지급했다면 그 사고로 인한 손해배상채무 전체를 승인한 것으로 보고 일실수입 · 위자료 청구권의 시효도 중단된다고 봤다. 다만 대법원 2018다234177 은 보험사의 치료비 지급으로 보험사에 대한 직접청구권 시효가 중단돼도, 가해자 본인에 대한 손해배상채권 시효까지 중단되지는 않는다고 봤다. 누구에 대한 권리인지 따로 본다.

금감원 분쟁조정 신청도 시효를 중단시킨다. 분쟁조정 제2021-14호는 금융소비자보호법 제40조에 따라 분쟁조정 신청이 시효를 중단시킨다고 봤다. 표준약관도 분쟁조정 신청이나 소송 제기를 지급예정일 30영업일 제한의 예외 사유로 둔다(질병 · 상해보험 제8조 제2항). 병원을 상대로 한 의료분쟁 조정이라면 의료분쟁조정법 제42조가 조정 신청에 시효중단 효력을 주되, 신청이 취하 · 각하되면 1개월 안에 소를 내야 그 효력이 유지된다.

• 최고(청구서 제출) — 6개월 안에 후속 조치 필요, 회사가 유예를 구했으면 회신 때부터 6개월
• 재판상 청구 — 소송 제기, 보험사가 낸 소송에 응소해 권리 주장(2005다59383)
• 승인 — 일부 지급 · 치료비 지급 등(2009다99105), 단 보험사 승인이 가해자에게까지 미치지는 않음(2018다234177)
• 분쟁조정 신청 — 금소법 제40조(제2021-14호), 의료분쟁조정은 취하 · 각하 뒤 1개월 안 소 제기

보험사 안의 재심사 · 이의신청은 다시 지급을 요구하는 절차다. 판례가 보험금 청구를 최고로 다뤄 온 틀(2021다271947 · 2010다9467)에 비추면, 재심사 요청을 이어 가는 것만으로 시효가 계속 멈춰 있다고 기대하기는 어렵다. 회사가 재검토하겠다며 회신을 미루는지(유예 요청), 거절을 다시 통보했는지에 따라 6개월의 출발점이 달라진다.

지급 거절은 시효를 멈추지 않는다. 대법원 2016다218713 은 보험사가 지급을 거절했다는 사정만으로 시효 항변이 권리남용이 되지 않는다고 봤다. 거절 통지를 받은 날부터 사고일 기준의 3년이 얼마나 남았는지 계산하고, 남은 기간이 짧으면 재심사와 함께 분쟁조정 신청을 먼저 넣는 순서를 생각한다.

분쟁조정 결과를 기다리는 동안의 지연이자도 따로 계산된다. 금감원은 2016년 표준약관 개정으로 지급 지연이자에 기간별 가산이율을 붙이면서 소송 · 분쟁조정 · 수사 · 해외사고 조사처럼 정당한 사유가 있는 기간은 제외한다고 안내했다(2015-10-12).

시효가 완성된 뒤에 회사가 채무를 승인하면 시효의 이익을 포기한 것이 되고, 시효는 그때부터 새로 진행한다(대법원 2009다14340). 시효가 지난 청구에 회사가 일부라도 지급하거나 지급을 약속했다면 그 기록을 보관한다. 같은 판결은 채무 이행을 구하는 의사가 표명된 소송고지에 최고의 효력이 있고 6개월은 그 소송이 끝난 때부터 센다고 봤다.

회사의 시효 주장이 신의칙에 반해 허용되지 않는 경우도 있다. 대법원 2009다44327 은 교통사고로 심신상실 상태가 된 피보험자에 대해 보험사가 의식불명을 알면서 사실상 대리인에게 일부를 지급해 별도 절차 없이도 받을 수 있다고 믿게 한 사정 등을 들어 시효 항변을 신의칙 위반으로 본 원심을 수긍했다. 이 판결은 법정대리인이 없는 경우의 시효정지(민법 제179조)를 금치산선고를 받지 않은 사람에게 쉽게 준용할 것은 아니라고 하면서도, 심신상실 상태의 권리자에게는 특별한 고려가 필요하다고 봤다. 금감원 분쟁조정 제2017-14호도 처음엔 지급 의사를 보이다 금리 하락 뒤 시효를 든 회사의 주장을 받아들이지 않았다.

다만 이것은 예외다. 대법원 2016다224183 은 시효 주장이 신의칙에 반하는 예외의 요건을 밝힌 뒤 자살 재해사망보험금 사안에서 그 요건을 인정하지 않았다. 회사가 신뢰를 만들었다는 구체적인 사정 — 지급 약속, 일부 지급, 청구를 미루게 한 안내 — 이 기록으로 있어야 다툼이 된다. 불법행위 손해배상의 3년 시효(민법 제766조 제1항)에 대해서는 권리행사를 객관적 · 합리적으로 기대할 수 없었던 사유가 있으면 진행하지 않는다는 전원합의체 판결(2023다285162)도 나왔다.

질병 · 상해보험 표준약관은 서류를 접수한 날부터 3영업일 안에 지급하고, 조사가 필요해 기일을 넘길 것이 명백하면 구체적인 사유 · 지급예정일 · 가지급제도를 즉시 알리되 지급예정일은 접수일부터 30영업일 안에서 정한다(제8조). 예외는 소송 제기, 분쟁조정 신청, 수사기관 조사, 해외 사고 조사, 계약자 등의 책임 있는 사유로 조사가 늦어진 경우, 제3자 의견에 따르기로 한 경우다. 정당한 사유 없이 회사의 조사 요청에 동의하지 않으면 사실 확인이 끝날 때까지 지연이자를 주지 않는다(제8조 제6항).

지급기일을 넘기면 이자가 붙는다. 화재 · 자동차 표준약관의 <부표>는 지급기일 다음 날부터 30일까지 보험계약대출이율, 31~60일은 여기에 4%, 61~90일은 6%, 91일 이후는 8%를 더한다. 화재보험은 보험금이 정해지면 7일 안에, 자동차보험은 정해진 날부터 7일 안에 지급하고 30일 안에 거절 · 연기 사유를 서면으로 알리지 않으면 정당한 사유 없이 지연한 것으로 본다(자동차 제26조).

소송으로 가면 이율이 달라질 수 있다. 대법원 2023다263025 는 보험사가 1심에서 이겼다가 항소심에서 진 경우 항소심 판결 선고 때까지는 소송촉진법의 높은 이율을 적용할 수 없다고 봤고, 2016다205243 은 피해자의 직접청구 지연손해금에 상사이율이 아닌 민사 법정이율이 적용된다고 봤다.

• 지급기일 다음 날~30일 — 보험계약대출이율
• 31~60일 — 대출이율 + 4%
• 61~90일 — 대출이율 + 6%
• 91일~ — 대출이율 + 8%
• 빠지는 기간 — 소송 · 분쟁조정 · 수사 · 해외사고 조사 등 정당한 사유, 청구인 쪽 책임 있는 지연