D44.7 경계성 보험금 수령 8년 뒤 같은 병변이 C75.5 암으로 재진단 — 시효는 재진단 때부터, 암 보험금 차액 972만 원 지급

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정사례(게시 2022. 10.)2022. 10. 27

한 줄 결론조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2022. 6. 9.까지 9,720,000원을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다.

실무 포인트보험사고 발생이 객관적으로 분명하지 않았던 경우 시효는 청구권자가 사고 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 진행한다는 대법원 법리가 질병코드 재분류 사안에 적용됐다.

보상 결과 · 암진단비 · 유사암 · 청구인 받음(지급) · 청구 972만원 · 인정 972만원

내 사건과 어디가 다른지 궁금하면익명으로 질문하기 →현업 · 합격생이 답합니다

쟁점

2012년 성격미상 신생물(D44.7) 진단으로 경계성종양 보험금을 받았는데 2020년 같은 병변이 암(C75.5)으로 다시 진단된 경우, 암 보험금 청구권의 소멸시효는 언제부터 진행하는가.

1신청인의 딸이 2006. 12. 8. 신청인을 피보험자로 보험에 가입했다.
2신청인은 2012. 6. 1. 복강 내 종양이 발견돼 복강경하종양절제 수술을 받았다. 조직검사 결과지에는 '부신경결종양(악성 생물학적 행동양식)'으로 적혔지만, 2012. 6. 18. 진단서에는 성격미상 신생물(D44.7)로 진단됐다.
32012. 7. 청구에 보험사는 경계성종양 관련 보험금 총 2,530,000원을 지급했다.
42020. 12. 10. 같은 병변이 '대동맥소체 및 기타 부신경절의 암'(C75.5)으로 다시 진단됐다. 신청인은 3대질병(암)진단비 8,000,000원 · 암 입원비 200,000원 · 5종 수술비 4,000,000원 · 입원특약 50,000원 등 총 12,250,000원과 기지급분의 차액 9,720,000원을 청구했으나, 보험사는 소멸시효가 지났다며 거절했다.
5신청인은 보험사가 조직검사 결과지를 추가 검토하지 않고 D44.7만으로 지급했고 시효 주장은 신의성실에 반한다고 주장했다.

1위원회는 보험금청구권의 시효 기산점에 민법 제166조 제1항(권리를 행사할 수 있는 때부터 진행)이 적용된다고 봤다.
2대법원은 보험사고 발생 여부가 객관적으로 분명하지 않아 청구권자가 과실 없이 사고 발생을 알 수 없었던 경우에는, 청구권자가 사고 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 시효가 진행한다고 판시했다.
32012. 6. 18. D44.7 진단 당시는 객관적으로 암 발병을 확인할 수 없는 사정이 있었고, 2020. 12. 10. C75.5로 다시 진단받은 때에 비로소 암 발병을 알았거나 알 수 있었다고 봤다. 그래서 2020. 12. 15. 청구는 시효 만료 전이라고 판단했다.
4보험사는 암 관련 보험금 12,250,000원을 지급할 책임이 있고, 기지급 2,530,000원을 뺀 9,720,000원을 추가 지급해야 한다고 했다.

조정결정(소비자 쪽) — 보험사는 2022. 6. 9.까지 9,720,000원을 지급하고, 늦으면 연 6% 지연손해금을 더한다.

경계성(D코드)으로 받은 뒤 같은 병변이 암(C코드)으로 재진단되는 사안에서, 위원회는 재진단 시점부터 시효를 셌다. 처음 조직검사 결과지에 '악성' 표현이 있었어도 진단서 코드가 D44.7이었던 점이 고려됐다.
시효 기산점의 예외(알았거나 알 수 있었던 때)는 사고 발생이 객관적으로 불분명했던 경우에 한정된다 — 청구인이 처음부터 알 수 있었다고 보이면 결론이 달라질 수 있다.
소비자분쟁조정위원회 결정은 당사자가 받아들여야 효력이 생기는 조정안이라 법원 판결과 효력이 다르다.