실손보험 사기 4유형 — 영수증 쪼개기 · 미용시술의 도수치료 둔갑 · 허위 주사 처방 · 요양병원 가짜 입원

실손보험 사기는 병원이나 브로커가 먼저 제안하고 환자가 따라가는 방식으로 벌어지는 경우가 많다. 금융감독원이 공개한 주요 사례를 보면 진료비를 나눠 끊거나, 미용 시술을 치료로 바꿔 적거나, 받지 않은 처방을 끼워 넣거나, 필요 없는 입원을 서류로 꾸미는 네 가지가 대표적이다. 제안에 응한 환자도 공범으로 처벌받는다. 핵심만 먼저 - 영수증 쪼개기로 320명 이상, 미용 시술 둔갑으로 270여 명, 요양병원 허위 장기입원으로 140명 넘게 적발됐다. - 한 병원은 141일 입원 동안 273개의 주사 처방을 전부 허위로 올려 2,800만 원 이상을 챙겼다. - 보험사기방지특별법상 10년 이하 징역 또는 5천만 원 이하 벌금이고, 2025년 7월부터 양형기준이 강화됐다. - 신고가 사기로 확인되면 최대 20억 원의 포상금이 있다. 네 가지 수법 첫째는 진료비 쪼개기다. 치료비가 60만 원인데 통원 1일 한도가 20만 원이라면, 병원이 20만 원짜리 영수증을 3일치로 나눠 끊어 준다. 서류상으로는 세 번 치료받은 것이 된다. 이 방식으로 320명 이상이 검거됐다. 둘째는 피부미용 시술을 치료로 바꾸는 것이다. 브로커는 비싼 미용 시술도 도수치료로 처리하면 보험금이 나온다고 꼬드긴다. 환자는 피부미용 패키지를 결제하고, 병원은 무좀치료 20회와 도수치료 20회 같은 가짜 기록을 만들어 청구한다. 미용 시술은 실손보험 대상이 아니다. 관련 적발 인원은 270여 명이다. 셋째는 처방 끼워 넣기다. 환자가 맞지도 않은 면역주사제 같은 항목을 병원이 진료기록에 슬쩍 추가한다. 환자는 실제 받은 진료비만 냈는데, 보험사로 가는 청구 내역은 부풀려진다. 141일 입원 기간의 주사 처방 273개가 모두 허위였던 사례에서 편취액은 2,800만 원이 넘었다. 넷째는 요양병원의 허위 장기입원이다. 특별한 치료가 필요 없는 환자를 오래 입원시키고 실제로는 피부미용 시술을 해 주면서, 서류에는 통증치료와 물리치료를 받은 것처럼 적는다. 전국에서 140명 넘게 적발됐다. 처벌은 어디까지 보험사기방지특별법 위반이면 최대 10년 이하의 징역이나 5천만 원 이하의 벌금이다. 편취액이 5억 원 이상이면 최소 3년 징역, 50억 원 이상이면 무기징역까지 갈 수 있다. 의료인이 기록을 조작했다면 면허가 정지되고 3년 이하 징역 또는 3천만 원 이하 벌금을 받을 수 있다. 2025년 7월부터는 양형기준이 강화돼 보험사기도 사기범죄 가운데 가장 높은 수준의 형량을 받을 수 있게 됐다. 이런 말을 들으면 의심할 것 - 영수증을 여러 번 나눠 끊어 주겠다는 말 - 미용 시술도 보험 처리가 된다는 말 - 필요 없는 입원을 권하거나, 받지 않은 통원치료를 서류에 넣어 주겠다는 말 - 남들도 다 그렇게 한다는 말 실제로 받지 않은 치료가 진료기록에 들어가면, 그것을 알고 청구한 환자도 처벌 대상이 된다. 이런 제안을 받았거나 의심 사례를 알게 됐다면 금융감독원 1332(4번 금융범죄, 다시 4번 보험사기), 금융감독원 홈페이지의 민원 · 신고 메뉴 아래 보험사기신고, 또는 우편(서울시 영등포구 여의대로 38 금융감독원 보험사기대응단)으로 신고할 수 있다. 정리하면 공개된 실손보험 사기는 대부분 병원 쪽이 판을 짜고 환자에게 혜택처럼 제안하는 구조였다. 그러나 적발되면 병원만이 아니라 환자 본인도 처벌받는다. 사기로 새어 나간 보험금은 보험료 인상으로 선량한 가입자 전체에게 돌아온다.