붙임1 용어의 정의

조문 원문

풀이

• 1계약 관계 용어 — 계약 · 진단계약(건강진단을 받아야 체결되는 계약) · 보험증권 · 계약자(계약을 맺고 보험료를 내는 사람) · 피보험자(사고 발생의 대상이 되는 사람) · 보험수익자(보험금을 받는 사람) · 보험기간 · 회사. 보험연도는 계약해당일부터 다음 계약해당일 전날까지의 1년(표에 예시가 있다)으로 제5조(보험가입금액 한도 등)의 연간 한도를 세는 단위이고, 연단위복리 · 평균공시이율(계약 체결 시점의 전체 보험회사 공시이율 평균) · 해약환급금은 제9조(보험금을 받는 방법의 변경) · 제34조(해약환급금) · 붙임2 의 이자 계산에 쓰인다. 영업일은 토요일 · 공휴일 · 근로자의 날을 뺀 날로 제8조(보험금의 지급절차)의 3영업일 · 30영업일을 셀 때 기준이다.
• 2의료 주체 · 장소 용어 — 상해는 보험기간 중 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고. 의사는 의료법상 의사 · 한의사 · 치과의사, 약사는 약사 · 한약사. 의료기관은 의료법 제3조 ② 의 종합병원 · 병원 · 치과병원 · 한방병원 · 요양병원 · 의원 · 치과의원 · 한의원(조산원 제외)과 보건소 · 보건의료원 · 보건지소 · 보건진료소이고, 약국은 약사가 조제하는 장소로 의료기관 조제실은 빼고 한국희귀 · 필수의약품센터는 넣는다. 어디서 받은 치료인지가 제3조(보장종목별 보상내용)의 보상 대상인지와 통원 공제금액 구간을 가른다.
• 3입원 · 통원 용어 — 입원은 의사가 치료 필요를 인정하고, 자택 등에서 치료가 곤란해, 의료기관(또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관)에 입실해, 계속 6시간 이상 체류하며, 의사의 관찰 · 관리 아래 치료받는 것으로 다섯 요소가 모두 들어 있다. "동등하다고 인정되는 의료기관"은 보건소 · 보건의료원 · 보건지소 등이고 군의무대 · 치매요양원 · 노인요양원에 딸린 요양원 · 요양시설 · 복지시설처럼 의료기관이 아닌 곳은 아니다. 입원의료비는 입원실료(기준병실 사용료 · 환자관리료 · 식대 등) + 입원제비용(진찰 · 검사 · 방사선 · 투약 · 처방(퇴원 시 처방 약제비 포함) · 주사 · 이학요법 · 정신요법 · 처치 · 치료재료 · 석고붕대 · 지정진료비 등) + 입원수술비(수술료 · 마취료 · 수술재료비 등). 통원은 입원하지 않고 의료기관을 방문해 의사 관리 아래 치료에 전념하는 것, 처방조제는 통원으로 발행된 처방전으로 약국 약사가 조제하는 것(희귀의약품센터 · 의약분업 예외지역 직접조제 포함)이고, 통원의료비는 외래제비용 + 외래수술비 + 처방조제비다. 어떤 비용이 어느 항목인지가 제3조 표의 입원 · 통원 보상액과 제5조의 한도 적용을 가른다.
• 4건강보험 · 계산 용어 — 요양급여(국민건강보험법 제41조의 진찰 · 검사, 약제 · 치료재료, 처치 · 수술, 예방 · 재활, 입원, 간호, 이송)와 의료급여(의료급여법 제7조, 여기에 "그 밖에 의료 목적의 조치"가 더 있다). 국민건강보험법에 따른 본인부담금 상한제는 연간 본인부담금 총액이 시행령 별표3의 금액을 넘으면 초과분을 공단이 부담하는 제도, 의료급여법의 본인부담금 보상제 · 상한제도 같은 구조이며 법령이 바뀌면 바뀐 기준을 따른다 — 제4조(보상하지 않는 사항)에서 환급 가능 금액을 빼는 근거다. 보장대상의료비는 실제 부담액에서 제3관(회사가 보장하지 않는 사항)의 보장제외금액을 뺀 것, 보장책임액은 (보장대상의료비 − 피보험자부담 공제금액)과 보험가입금액 중 작은 금액으로, 다수보험(실손 성격의 보험 · 공제가 2개 이상 있고 각각 보장책임액이 있는 경우)에서 제37조(다수보험의 처리)의 비례분담을 계산하는 재료다.

실무에서 다퉈지는 지점

• 1입원인지 통원인지. 표의 입원 정의는 "6시간 이상 체류"를 요소의 하나로 두지만 앞뒤에 의사의 필요 인정 · 자택 치료 곤란 · 관찰 · 관리가 함께 있다. 대법원 2004도6557 은 입원 여부를 체류시간이 아니라 의료진의 지속적 관찰 · 관리 필요성 등 실질로 판단한다고 봤고, 금감원 분쟁조정 제2010-101호는 장기입원 중 잦은 외출 · 외박을 계속입원으로 보지 않았다. 병원이 발급한 진료비 계산서의 입원 · 외래 구분과 진료기록의 관찰 · 처치 내용이 서류다.
• 2"동등하다고 인정되는 의료기관"의 경계. 요양병원은 의료법상 의료기관이라 들어가지만 요양원 · 요양시설 · 복지시설은 표가 명시적으로 뺀다. 같은 건물에 요양병원과 요양원이 함께 있는 경우 어느 쪽 입실인지가 입원의료비 인정 여부를 가른다.
• 3입원제비용 · 외래제비용의 "등". 표는 항목을 열거하고 "등"으로 닫아, 열거에 없는 비용(보조기 · 장치 구입비 등)이 제비용에 드는지가 갈린다. 금감원 분쟁조정 제2016-16호는 수면무호흡 하악전방유도장치 구입비를 입원제비용이 아니라고 봤다. 어떤 비용이 표의 어느 항목인지는 진료비 세부내역서의 항목 코드로 확인한다.
• 4보험기간 개시 전에 시작된 입원. 표의 상해는 "보험기간 중 발생한" 사고이고 입원은 그 치료다. 금감원 분쟁조정 제2010-12호는 책임개시 세 시간 전에 시작된 입원을 보험기간 전 사고로 봤다. 제24조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)의 개시 시각과 입원 시각 기록이 자료다.

자주 묻는 질문

Q. 응급실에 6시간 넘게 있었으면 실손에서 입원으로 인정되나요?

붙임1의 입원 정의는 의사가 치료 필요를 인정하고 자택 치료가 곤란해 의료기관에 입실하여 계속 6시간 이상 체류하며 의사의 관찰 · 관리 아래 치료받는 것입니다. 6시간은 요소의 하나일 뿐이고 나머지 요소가 함께 있어야 하며, 실제로는 병원이 발급한 진료비 계산서가 입원인지 외래인지, 진료기록에 관찰 · 처치 내용이 있는지로 갈립니다. 대법원은 입원 여부를 체류시간이 아니라 실질로 판단한다고 봤습니다.

Q. 요양원이나 요양시설에 들어가 있으면 실손 입원의료비가 나오나요?

붙임1은 입원의 장소를 의료법 제3조 ② 의 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관(보건소 · 보건의료원 · 보건지소 등)으로 정하고, 군의무대 · 치매요양원 · 노인요양원 등에 속한 요양원 · 요양시설 · 복지시설처럼 의료기관이 아닌 곳은 해당되지 않는다고 명시합니다. 요양병원은 의료법상 의료기관이므로 표의 의료기관에 듭니다. 실제 보상은 제3조 · 제4조의 문언과 입실 기관의 종류로 갈립니다.

Q. 퇴원할 때 받은 처방약 값은 입원의료비인가요, 통원의료비인가요?

붙임1의 입원제비용 정의는 투약 및 처방료에 "퇴원 시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비"를 포함한다고 적습니다. 따라서 퇴원 처방 약제비는 입원의료비 쪽에 들어가고, 통원으로 발행된 처방전에 따른 약국 조제비는 처방조제비로 통원의료비에 듭니다. 실제 항목 구분은 진료비 계산서 · 약제비 영수증으로 확인합니다.

관련 용어 · 판례 · 금감원 자료

• 진료비 세부내역서
• 실손의료보험 세대 (1~4세대 · 신규상품)
• 급여 · 비급여
• 통원 · 입원 (실손의 정의)
• 본인부담상한제 환급금
• 상해 (급격성 · 우연성 · 외래성)
• 비례보상 (일부보험 · 중복보험)
• 계속입원 · 외출 외박

• 입원 여부는 체류시간이 아니라 실질로 판단

  대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557

• 장기입원 중 잦은 외출 · 외박, 계속입원으로 보지 않음

  금융감독원 분쟁조정 제2010-101호

• 수면무호흡 하악전방유도장치 구입비는 입원제비용도 아니고 보조기 면책

  금융감독원 분쟁조정 제2016-16호

• 책임개시 세 시간 전에 시작된 입원은 보험기간 전 사고

  금융감독원 분쟁조정 제2010-12호

• 5세대 실손의료보험 5.6 출시 — 비중증 비급여 자기부담 50% · 한도 1천만원, 보험료 4세대 대비 약 30% 인하

  금감원 제도 변경 · 2026. 05. 06