부지급 사유가 "의학적 필요성 불인정" 한 줄인데 이걸로 뭘 어떻게 다투나요

한 줄 사유는 출발점이지 결론이 아니에요. 먼저 보험사에 "판단 근거 자료"를 문서로 요청하세요. 자문 소견이 있었는지, 어느 기록의 어느 부분을 근거로 봤는지. 이걸 안 주면 그 자체가 다툴 지점입니다. 근거가 오면 두 갈래로 봅니다. 자문 소견이 근거면 그 소견이 주치의 소견과 어디서 갈리는지 정리하고, 주치의에게 그 지점에 대한 반박 소견을 요청해요. 기록이 근거면 그 기록이 실제로 필요성 부정을 뒷받침하는지 대조하고요. 예를 들어 "같은 처치 반복"이 근거라면 치료 계획이나 중간 평가 기록이 있는지 찾아서 반복이 아니라 계획된 치료였음을 보여주는 식입니다. 그다음이 재심사 요청이에요. 위 자료를 붙여서 내면 되고, 그래도 안 되면 분쟁조정으로 갈지 고객과 상의합니다. "치료 다 받았는데 왜"라는 고객 논리는 심사 기준이 아니라서 그걸로는 안 움직여요. 기록과 소견으로 가야 합니다. 케이스마다 달라서 결과는 단정 못 합니다.

"판단 근거 자료를 문서로 요청하라"는 게 첫 단계네요. 자문 소견이 있으면 그걸 받아야 뭘 반박할지 보인다고요. 고객께 그것부터 요청하시라고 안내했어요.