5세대 실손보험과 2026년 보험업법 시행령 개정안 — 비급여 중증·경증 분리, GA 책임 강화

금융위원회와 금융감독원이 보험업법 시행령과 감독규정 개정안을 입법예고했다. 줄기는 세 가지다. 5세대 실손보험을 도입해 비급여를 중증과 경증으로 나누고, GA(법인보험대리점)의 판매 책임을 키우며, 보험회사에 기본자본(Tier 1) 규제를 새로 건다. 입법예고 기간은 2026년 1월 15일부터 2월 25일까지였고, 심사를 거쳐 2026년 상반기 안에 확정·시행하는 것이 목표다. 핵심만 먼저 - 급여 외래 본인부담률은 건강보험 기준과 연동(최소 20%), 입원은 지금처럼 20%. - 비급여는 중증(특약 1)과 경증(특약 2)으로 분리. 중증에는 본인부담금 상한(대형병원 기준 최대 500만 원)이 생긴다. - 경증 비급여는 본인부담률 30%에서 50%로, 연간 한도는 5,000만 원에서 1,000만 원으로. - 설계사 계약유지율이 청약서·보험증권에 표시되고, 부당 승환계약 기준이 명확해진다. 5세대 실손 — 무엇이 어떻게 바뀌나 개편 방향은 필요한 중증 의료는 두텁게 보장하고, 불필요한 의료 이용은 줄여 보험료가 새는 것을 막는 것이다. 급여 항목에서는 외래 진료의 본인부담률이 건강보험 기준에 따라 움직이되 20% 아래로는 내려가지 않는다. 입원 치료는 지금과 같이 20%를 유지한다. 비급여 항목은 중증(특약 1)과 경증(특약 2)으로 완전히 갈라 관리한다. 중증 쪽에는 본인부담금 상한제가 들어와, 종합병원 같은 대형병원 기준으로 최대 500만 원까지만 본인이 부담한다. 큰 병에 걸렸을 때 의료비가 한꺼번에 쏟아지는 상황을 막으려는 장치다. 경증 쪽은 관리가 엄격해진다. 본인부담률이 30%에서 50%로 오르고, 연간 보장 한도는 5,000만 원에서 1,000만 원으로 줄어든다. 임상적 필요성이 낮은 일부 근골격계 주사 치료와 신의료기술로 등재되지 않은 항목은 경증 비급여 보장에서 아예 빠진다. 판매 채널 — GA에 지우는 책임 보험 판매의 중심이 여러 회사 상품을 비교해 파는 GA로 옮겨 가면서, 불완전판매를 막는 장치도 GA 쪽으로 넓어진다. - 내부통제와 영업보증금: GA도 대형 보험회사 수준의 지점 관리 체계와 내부통제 기준을 갖춰야 하고, 소비자 피해를 배상할 수 있도록 규모에 비례해 영업보증금이 오른다. - 계약유지율 공개: 청약서나 보험증권에서 담당 설계사의 계약유지율을 직접 확인할 수 있게 된다. - 계약 이관과 승환: 제재나 과태료를 피하려고 계약을 다른 곳으로 넘기는 행위가 전면 금지된다. 수수료를 노리고 기존 보험을 깨 비슷한 새 계약으로 옮기게 하는 부당 승환계약의 기준도 명확해진다. - 전화 가입 절차: 40~60분이 걸리던 텔레마케팅 가입 설명 스크립트를 간소화한다. 보험회사 자본 — 기본자본 규제 도입 보험회사가 어떤 상황에서도 보험금을 제때 내려면 자본이 튼튼해야 한다. 2023년 새 회계제도(K-ICS) 도입 뒤 보험회사들이 부채 성격이 강한 후순위채, 곧 보완자본 발행에 기대면서 핵심 자본 비율이 점점 낮아지는 문제가 있었다. 개정안은 손실을 흡수하는 힘이 큰 기본자본(Tier 1)의 비율을 일정 수준 이상 의무적으로 유지하게 하는 투트랙 규제를 들여온다. 소비자 입장에서는 보험회사의 자본 질이 높아지는 변화다. 언제부터인가 입법예고는 2026년 1월 15일부터 2월 25일까지 진행됐다. 이후 규제개혁위원회와 법제처 심사를 통과하면 2026년 상반기 안에 확정·시행될 예정이고, 5세대 실손보험도 2026년 상반기 출시를 목표로 한다. 예정과 목표이므로 실제 시행일은 최종 고시로 확인해야 한다. 정리하면 이번 개정안은 중증 의료비 보호는 강화하고 과잉진료와 불완전판매는 조이는 방향이다. 5세대 실손의 비급여 분리와 경증 한도 축소, GA 책임 강화와 설계사 유지율 공개, 보험회사 기본자본 규제가 세 축이다. 실손보험 가입이나 전환을 고민한다면 특히 경증 비급여의 본인부담률과 한도 변화를 먼저 따져 볼 필요가 있다.