실손보험 세대별 차이 — 1~5세대 판매 시기 · 자기부담금 비율 · 갱신 · 재가입 · 비급여 할인할증 비교

실손의료보험은 1999년 처음 판매된 뒤 여러 번 구조가 바뀌었고, 금융당국은 판매 시기에 따라 이를 세대로 부른다. 금감원 2026-06-03 자료의 「실손보험 세대별 주요 보장내용」 표는 1세대(구 실손) 2009년 9월까지, 2세대(표준화실손) 2009년 10월~2017년 3월, 3세대 2017년 4월~2021년 6월, 4세대 2021년 7월~2026년 5월, 5세대 2026년 5월부터로 나눈다. 5세대는 2026-05-06에 출시됐다.

세대를 가른 개편의 방향은 같았다. 금융위 · 금감원 2025-04-01 자료는 그간 3차례(1→4세대) 제도 개선의 예로 본인부담 확대(0%→20~30%), 비급여 주사제 · 도수치료 같은 과잉진료 비급여의 보장한도 제한, 비급여 이용에 따른 보험료 할인 · 할증제를 들었다. 2026-06-03 자료는 여기에 보험료 갱신주기 단축과 재가입제도 도입을 더한다. 자기부담은 늘고, 비급여는 떼어 내고, 많이 쓴 사람이 더 내는 쪽으로 움직였다는 뜻이다.

같은 세대 안에서도 상품형이 갈린다. 금감원 2025-05-12 자료의 표는 2세대를 선택형Ⅰ · 표준형 · 선택형Ⅱ로, 3세대를 표준형 · 선택형Ⅱ로 나눠 자기부담을 10% 또는 20%로 적는다. 그래서 "2세대는 몇 %"처럼 한 숫자로 답할 수 없는 경우가 있고, 결국 내 증권의 약관이 기준이 된다.

아래는 금감원 2026-06-03 자료의 세대별 표를 옮긴 것이다. "등"은 원문 표기 그대로이고, 2세대 · 3세대는 상품형에 따라 숫자가 다르다(2025-05-12 자료: 2세대 선택형Ⅰ · 표준형 · 선택형Ⅱ, 3세대 표준형 · 선택형Ⅱ에 10% 또는 20%).

1세대의 "손보 0% · 생보 20%"는 같은 1세대라도 손해보험사 상품과 생명보험사 상품의 자기부담이 달랐다는 뜻이다. 3세대부터는 비급여 일부(3세대) 또는 전부(4세대)를 특약으로 떼어 내 더 높은 자기부담을 붙였고, 5세대는 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 다시 나눠 비중증에 50%를 붙였다.

• 1세대(구 실손) — ~2009년 9월 판매 · 자기부담률 손보 0%, 생보 20%
• 2세대(표준화실손) — 2009년 10월~2017년 3월 · 급여 10%, 비급여 20% 등(상품형에 따라 10% · 20%)
• 3세대 — 2017년 4월~2021년 6월 · 주계약 급여 10%, 비급여 20% 등 / 특약(도수치료 등 3대 비급여) 30%, 횟수 · 금액 제한
• 4세대 — 2021년 7월~2026년 5월 · 주계약(급여) 20% / 특약(비급여) 30%, 도수치료 등 3대 비급여는 횟수 · 금액 제한
• 5세대 — 2026년 5월~ · 주계약 급여 입원 20%, 급여 통원 20% 이상(건강보험 본인부담률 연동) / 특약1 중증 비급여 30% / 특약2 비중증 비급여 50%

갱신과 재가입은 다른 말이다. 갱신은 보장 내용은 그대로 두고 보험료를 다시 계산하는 주기이고, 재가입(약관변경)은 정해진 주기가 지나면 그때 판매 중인 상품의 약관으로 바뀌는 것이다. 금감원 표의 "갱신"은 앞의 것을 말한다.

갱신 주기는 2026-06-03 자료 기준 1세대 3~5년, 2세대 1~3년, 3 · 4 · 5세대 1년이다. 2025-05-12 자료는 1세대를 1~5년으로, 2세대를 선택형Ⅰ 3년 · 표준형과 선택형Ⅱ 1년으로 적어 1세대의 아래쪽 숫자가 두 자료에서 다르다. 어느 쪽이든 1세대는 여러 해 단위로 묶여 있었고 3세대부터는 매년 갱신된다는 점은 같다.

재가입 조항은 세대를 둘로 나눈다. 2025-04-01 자료는 1세대와 초기 2세대 합계 약 1.6천만 건에는 재가입 조항이 없어 계약 만기(예: 100세)까지 개정 약관을 적용할 수 없고, 후기 2세대 · 3세대 · 4세대 합계 약 2천만 건은 일정 기간(15년 또는 5년) 뒤 신규 판매 약관으로 바뀌는 조건이 있어 2026년 7월부터 2036년 6월까지 10년간 순차 전환된다고 밝혔다. 경계는 2013년 3월이다 — 2026-05-06 자료는 재가입 조건이 없는 실손을 "2013년 3월 이전" 계약으로 적고, 2024년 말 기준 전체 실손의 약 47.5%(1세대 · 2세대 일부)가 여기에 해당한다고 했다.

4세대의 재가입 주기는 5년이다. 2026-06-03 자료는 2021년 7월 도입된 4세대의 재가입주기(5년)가 도래해 순차 전환이 시작된다고 적었다. 후기 2세대와 3세대를 각각 몇 년으로 정했는지는 이 글의 원문이 "15년 또는 5년"으로 묶어 적고 있어 세대별로 못 박지 않는다 — 원문 확인 불가. 5세대의 재가입 주기 숫자도 현행 표준약관에 적혀 있지 않다. 표준약관 제23조는 재가입 때 회사가 거절할 수 없고, 변경주기가 끝나기 전 2회 이상 안내하며, 의사를 확인하지 못하면 직전 계약과 같은 조건으로 연장한다고 정한다.

• 갱신 — 1세대 3~5년(2025-05 자료는 1~5년) · 2세대 1~3년 · 3세대 1년 · 4세대 1년 · 5세대 1년
• 재가입 조항 없음 — 1세대 · 초기 2세대(2013년 3월 이전), 약 1.6천만 건(2025-04 자료) · 전체의 약 47.5%(2024년 말)
• 재가입 조항 있음 — 후기 2세대 · 3세대 · 4세대, "15년 또는 5년", 4세대는 5년
• 5세대 — 재가입 절차는 표준약관 제23조, 주기 숫자는 원문 확인 불가

1 · 2세대는 비급여를 따로 떼지 않았다. 금감원 표에서 1세대는 손보 0% · 생보 20%, 2세대는 급여 10% · 비급여 20% 등으로, 급여와 비급여가 한 계약 안에 있다. 금감원 2025-05-12 자료가 실손계약 1건당 연간 비급여 보험금이 세대별로 유의미하게 다르고 1세대가 3 · 4세대의 약 2~3배라고 한 것은 이 구조와 맞물린다.

3세대는 도수치료 · 체외충격파 · 증식치료, 비급여 주사제, 비급여 MRI 같은 이른바 3대 비급여를 별도 특약으로 떼고 자기부담 30%와 연간 보장 횟수 · 금액 한도를 붙였다(2026-05-06 Q&A는 이 분리가 3세대와 4세대에서 이뤄졌다고 적는다). 금융위원회 2016-12-20 원문 기준 특약별 연간 한도는 도수치료 등 350만원 · 50회, 비급여 주사제 250만원 · 50회, 비급여 MRI 300만원(횟수 제한 없음)이고, 입 · 통원을 합산하며 특약 자기부담은 2만원과 30% 중 큰 금액이다.

4세대는 급여를 주계약, 비급여를 특약으로 완전히 나눴다. 2025-04-01 자료 기준 4세대 비급여 특약은 연간 5천만 원(입원 한도 없음), 통원 회당 20만 원, 자기부담 입원 30% · 외래 Max[30%, 3만 원]이고 연간 자기부담 한도는 없다. 여기에 비급여 이용량에 따른 할인 · 할증이 붙는다. 직전 1년 비급여 수령 보험금이 100만 원 · 150만 원 · 300만 원 이상이면 비급여 특약 보험료를 100% · 200% · 300% 할증하고, 그 재원으로 비급여 보험금이 0인 가입자를 할인한다. 같은 자료는 할증 대상을 약 1%, 할인 대상을 약 60% 이상으로 봤고, 중증질환은 할인 · 할증에서 제외된다.

5세대는 비급여를 다시 나눴다. 특약1(중증 비급여)은 암 · 뇌혈관 · 심장질환 · 희귀난치성질환 · 중증화상 · 외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환의 비급여를 4세대 수준(연 5천만 원 · 입원 30%)으로 보장하면서 상급종합 · 종합병원 입원 때 연간 자기부담 한도 500만 원을 새로 뒀고, 할인 · 할증을 적용하지 않는다. 특약2(비중증 비급여)는 연 1천만 원 · 입원 50%(병 · 의원 입원은 1회 300만 원 한도) · 통원 Max[50%, 5만 원]이고, 도수치료 등 근골격계 이학요법 · 비급여 주사제 · 미등재 신의료기술은 보장에서 빠졌다. 할인 · 할증은 특약2에만 붙는다 — 표준약관은 직전 12개월 특약2 지급실적 0원 할인, 0원 초과~100만 원 미만 유지, 100만~150만 원 200%, 150만~300만 원 300%, 300만 원 이상 400%의 5단계로 정하고, 장기요양 1 · 2등급 판정자의 비급여는 실적에서 뺀다.

• 1 · 2세대 — 급여 · 비급여 한 계약, 비급여 분리 없음, 할인 · 할증 없음
• 3세대 — 3대 비급여 특약 분리(자기부담 30%, 횟수 · 금액 한도)
• 4세대 — 급여 주계약 · 비급여 특약 분리, 비급여 할인 · 할증(중증질환 제외)
• 5세대 — 특약1 중증 비급여(할인 · 할증 없음, 상종 · 종병 입원 자기부담 연 500만 원 한도) · 특약2 비중증 비급여(50%, 할인 · 할증 5단계)

자기부담금을 검색하는 사람이 가장 많이 묻는 숫자는 비율 · 1만 원 · 200만 원이다. 4세대와 5세대는 원문에 숫자가 다 있으니 나란히 놓는다. 1~3세대의 통원 공제금액 · 연간 한도 · 입원 자기부담 상한은 이 글의 원문으로 확인 불가라 비워 둔다 — 증권에 붙은 약관의 보상 조항을 본다.

급여 입원은 4 · 5세대 모두 20%다. 급여 통원은 4세대가 Max[20%, 1만 원 또는 2만 원]이고, 5세대는 여기에 건강보험 본인부담률을 더해 Max[건보 본인부담률, 20%, 1만 원 또는 2만 원]이다. 1만 원은 병 · 의원(과 그 약국), 2만 원은 상급종합 · 종합병원(과 그 약국)의 최소 공제금액이다. 5세대 표준약관은 건강보험 본인부담률을 영수증의 "급여 일부 본인부담 항목의 본인부담금 ÷ (그 본인부담금 + 공단부담금)"으로 계산한다.

200만 원은 5세대 기본형의 급여 입원 자기부담 연간 상한이다. 표준약관 기본형 제5조 ④는 입원 급여의료비 중 보상하지 않은 나머지(본인부담금의 20%)가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 연간 200만 원을 넘으면 넘는 금액을 연간 한도 안에서 보상한다고 정한다. 중증 비급여 특약1에는 상급종합 · 종합병원 입원 공제금액 연 500만 원 상한이 따로 있다(3대 비급여 중 근골격계 이학요법 · 체외충격파 · 주사료 관련은 제외). 4세대 급여에도 같은 입원 연간 자기부담한도 200만 원과 통원 회당 20만 원 한도가 있었다(2026-05-06 자료 참고1 비교표의 현행 4세대 열). 4세대 비급여에는 이런 연간 자기부담 한도가 없었다는 것이 2025-04-01 자료의 설명이다.

비급여 자기부담은 4세대 입원 30% · 외래 Max[30%, 3만 원]에서, 5세대 특약1은 그대로(입원 70% 보상 · 통원 Max[3만 원, 30%] 공제), 특약2는 입원 50% · 통원 Max[5만 원, 50%]로 올라갔다. 5세대 특약2의 통원 한도 기준은 "회당"에서 "일당" 20만 원으로 바뀌었다.

• 급여 입원 — 4세대 20% · 5세대 20%, 둘 다 입원 자기부담 연 200만 원 초과분 보상(5세대 기본형 제5조 ④ · 4세대는 2026-05-06 자료 비교표)
• 급여 통원 — 4세대 Max[20%, 1만/2만 원] · 5세대 Max[건보 본인부담률, 20%, 1만/2만 원]
• 비급여 입원 — 4세대 30% · 5세대 특약1 30%(상종 · 종병 연 500만 원 상한) · 특약2 50%(병 · 의원 1회 300만 원 한도)
• 비급여 통원 — 4세대 Max[30%, 3만 원](회당 20만 원) · 5세대 특약1 Max[30%, 3만 원] · 특약2 Max[50%, 5만 원](일당 20만 원)
• 연간 한도 — 4세대 비급여 5천만 원 · 5세대 급여 상해 · 질병 각 5천만 원 이내, 특약2 각 1천만 원 이내

2025년 말 실손보험 계약은 3,622만 건이다(단체실손 · 공제 제외). 세대별로는 2세대 1,494만 건(41.2%)이 가장 많고 3세대 783만 건(21.6%), 4세대 641만 건(17.7%), 1세대 618만 건(17.1%) 순이며, 유병력자 · 노후 실손이 86만 건(2.4%)이다. 1~3세대는 해약 등으로 줄고(2025년 99만 건 감소) 4세대는 신규 판매와 계약전환으로 116만 건 늘었다.

손해율은 오래된 세대가 낮다. 2025년 경과손해율은 3세대 120.3%, 4세대 115.1%, 1세대 102.3%, 2세대 93.1%였다. 금감원은 보험료 조정 효과가 누적된 1 · 2세대가 3 · 4세대보다 손해율이 낮다고 설명했다. 보장이 넓은 세대일수록 손해율이 높을 것이라는 직관과 다르다.

반대로 가입자 1명이 받아 가는 보험금은 오래된 세대가 많다. 2025년 계약 1건당 연간 지급보험금은 1세대 74만 원, 2세대 49만 원, 3세대 36만 원, 4세대 29만 원이었고, 자기부담률을 감안한 1인당 비급여 치료 사용액 추정치는 1세대 44만 원, 2세대 35만 원, 3세대 27만 원, 4세대 21만 원이었다. 금감원은 비급여를 중심으로 한 세대별 자기부담률 차등이 과잉 이용을 억제하는 효과로 이어진다고 판단했다.

• 보유계약(2025년 말) — 1세대 618만 · 2세대 1,494만 · 3세대 783만 · 4세대 641만 건
• 경과손해율(2025년) — 1세대 102.3% · 2세대 93.1% · 3세대 120.3% · 4세대 115.1%(전체 101.0%)
• 1건당 지급보험금(2025년) — 1세대 74만 · 2세대 49만 · 3세대 36만 · 4세대 29만 원
• 1인당 비급여 사용액 추정 — 1세대 44만 · 2세대 35만 · 3세대 27만 · 4세대 21만 원

보험료도 세대 순서로 벌어진다. 금감원 2026-06-03 자료는 40대 남성 손해보험사 기준 월 보험료를 1세대 6.6만 원, 2세대 4.9만 원, 3세대 3.1만 원, 4세대 2.2만 원으로 들고 "구 실손이 높게 나타난다"고 적었다. 5세대는 출시 자료에서 4세대 대비 약 30%, 1 · 2세대 상품보다 최소 50% 이상 저렴하다고 했고, 기본계약과 특약1만 가입하면 4세대의 약 50% 수준이라고 했다.

나이가 많을수록 차이가 커진다. 2026-05-06 자료의 예시(60대 여성, 6개 대형 손보사 기준)는 1세대 월 178,489원, 2세대 월 126,773원이고 5세대로 전환하면 월 42,539원이다. 같은 자료 Q&A는 한 손해보험사 기준 60대의 1세대 월 평균 보험료를 남자 15만 원 · 여자 20만 원 수준으로 적었다. 1세대 40대 남성 7.8만 원 · 5세대 1.6만 원이라는 예시도 있는데, 앞의 40대 남성 6.6만 원과는 기준(평균인지 예시인지)이 달라 숫자가 다르다.

이 숫자들은 회사 · 나이 · 성별 · 특약 구성에 따라 달라지는 예시다. 금감원이 제시한 판단 축은 연간 보험료 납입액과 예상 연간 실손보험금 수령액(과거 수령액, 가족력, 건강 상태를 감안한 의료이용 계획)을 비교하는 것이고, 1 · 2세대 가입자가 쓸 수 있는 선택형 할인 특약 · 계약전환 할인(2026년 11월 시행)은 5세대 전환 가이드에서 다룬다.

세대는 상품 이름이 아니라 판매 시기와 약관으로 정해진다. 먼저 보험증권에서 최초 가입일을 보고 위의 판매 시기 표에 대본다. 2009년 9월 이전이면 1세대, 2009년 10월~2017년 3월이면 2세대, 2017년 4월~2021년 6월이면 3세대, 2021년 7월~2026년 5월이면 4세대다.

그다음 재가입 이력을 본다. 후기 2세대 · 3세대 · 4세대는 재가입 주기가 지나면 그때 판매 중인 상품으로 바뀌므로, 가입일이 오래됐어도 지금 적용되는 약관은 다른 세대일 수 있다. 2026년 7월부터 4세대 계약이 5년 주기로 순차 전환되고 있다는 것이 금감원 2026-06-03 자료다. 반대로 2013년 3월 이전 계약(1세대 · 초기 2세대)은 재가입 조항이 없어 만기까지 가입 당시 약관이 그대로다.

마지막으로 약관의 보상 조항을 직접 본다. 같은 2세대 · 3세대 안에서도 표준형 · 선택형에 따라 자기부담이 10% 또는 20%이고, 3세대부터는 특약 가입 여부가 비급여 보장을 가른다. 회사의 재가입 안내문(표준약관 제23조 ③은 변경주기 끝나기 전 2회 이상 안내하도록 한다)이나 갱신 안내문에도 적용 약관이 적혀 있다.

• 증권의 최초 가입일 → 판매 시기 표
• 재가입 · 전환 이력(재가입 안내문, 전환 청약서) → 현재 적용 약관
• 약관 보상 조항 → 자기부담률 · 통원 공제 · 연간 한도 · 특약 가입 여부
• 실손이 여러 개(단체 · 개인)면 각각 따로 확인

이 글은 금감원 · 금융위 보도자료(2025-04-01 · 2025-05-12 · 2026-05-06 · 2026-06-03)와 현행 표준약관(2026-08, 실손은 2026.5.6 개정)에 적힌 숫자만 옮겼다. 3세대 특약 한도는 금융위원회 2016-12-20 보도자료 원문에서 옮겼다. 1 · 2세대 개편 당시의 보도자료 원문은 이 글의 근거 파일에 없어서, 그 시기 약관에만 있는 숫자는 적지 않았다.

비워 둔 것은 1~3세대의 연간 보장한도와 통원 공제금액, 1~3세대의 입원 자기부담 연간 상한(200만 원 상한이 4세대 전에도 있었는지), 3세대 3대 비급여 특약의 한도 숫자, 후기 2세대와 3세대의 재가입 주기를 각각 몇 년으로 정했는지, 5세대 재가입 주기 숫자다. 1세대 갱신 주기는 두 자료가 3~5년과 1~5년으로 다르게 적었다. 이 칸들은 증권에 붙은 약관이 답이다.

세대 구분과 별개로 실제 지급은 약관 문구와 진료 내용에 따라 갈린다. 금감원이 마련하기로 한 주요 비급여 분쟁조정기준은 기존 1~4세대와 신규 상품 모두에 적용된다는 것이 2025-04-01 자료의 설명이다. 같은 세대라도 개별 청구의 지급 여부는 진료 기록과 약관으로 따로 판단된다.