뇌출혈 뒤 수두증 션트 수술도 "직접 치료 목적" — 수술비 4000만원 지급 판결

뇌출혈 수술 뒤 생긴 수두증을 치료하려고 받은 션트 수술을, 보험회사는 합병증 치료일 뿐이라며 수술비 지급을 거절했다. 법원은 질병 때문에 직접 생긴 중대한 증상을 낫게 하려는 수술도 약관의 '질병의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 들어간다고 보고, 보험회사가 4000만원을 지급하라고 판결했다. 언론의 [어쩌다 세상이] 연재가 소개한 사건이다. 핵심만 먼저 - 수술비 약관의 '질병 치료를 직접 목적으로 하는 수술' 문구가 쟁점이었다. - 보험회사는 1차 응급수술은 지급했지만, 이후 수두증 션트 수술은 합병증 치료라며 거절했다. - 법원은 질병 자체를 없애는 수술만이 아니라, 그 질병으로 직접 나타난 중대한 병적 증상을 호전시키는 수술도 포함된다고 봤다. - 수두증이 뇌출혈로 뇌척수액 균형이 깨져 생긴 것이라 두 치료는 떼어 놓을 수 없다고 판단했다. 사건의 흐름 A씨는 뇌혈관 질환 수술비 등을 보장하는 건강보험에 가입해 있었다. 2023년 뇌내출혈과 수두증(뇌척수액이 비정상적으로 고인 상태) 진단을 받았고, 곧바로 두개골 절제술과 뇌내출혈 제거술 같은 급박한 1차 수술을 받았다. 이 수술에 대해서는 보험회사가 약관대로 보험금을 지급했다. 그 뒤 뇌출혈의 여파로 뇌척수액 순환이 막히면서 수두증이 나빠졌다. 의료진은 션트(Shunt) 수술을 추가로 했다. 머리나 척수 안에 지나치게 쌓인 뇌척수액을 복강 같은 다른 부위로 빠져나가게 하는 관을 넣는 수술로, 뇌압을 조절해 수두증으로 인한 뇌 손상을 막는 데 꼭 필요한 조치다. 보험회사가 내세운 논리 보험회사는 추가 수술들이 뇌혈관 질환 자체가 아니라 그 결과로 생긴 합병증, 즉 수두증을 치료하기 위한 것이라고 봤다. 그러니 약관의 직접 치료 목적 수술이 아니라는 이유로 지급을 거부했다. 뇌혈관 질환처럼 한 번에 끝나지 않고 후속 수술이 이어지는 병에서, 첫 응급수술 이후를 합병증이나 후유증 관리로 분리하는 것은 보험회사들이 자주 쓰는 논리다. 법원이 읽은 약관 문구 재판부는 직접 치료 목적이라는 말을 질병 자체를 제거하는 수술로 좁게 읽지 않았다. 그 질병 때문에 직접 나타난 중대한 병적 증상을 낫게 하려는 수술도 직접 치료에 포함된다고 해석했다. A씨의 경우 수두증은 뇌출혈로 뇌척수액이 만들어지고 흡수되는 균형이 무너져 생긴 것이었다. 따라서 이를 치료하는 션트 수술은 뇌출혈 치료와 밀접하게 이어진, 분리할 수 없는 과정이라고 인정했다. 결론은 보험회사가 A씨에게 보험금 4000만원을 지급해야 한다는 것이었다. 비슷한 거절을 받았을 때 - 필수성: 그 수술이 질병으로 생긴 중대한 증상을 치료하려면 반드시 필요했다는 의료진 소견을 받아 둔다. - 인과관계: 주된 질병과 합병증이 어떻게 이어지는지, 이 판결처럼 떼어 놓을 수 없는 관계라는 점을 자료로 보여 준다. - 범위: 재활 치료 같은 2차 후유증 치료는 거절될 수 있다. 반면 생명이나 신체 기능 유지에 직결되는 중대한 합병증 수술은 보상 대상이 될 가능성이 있으므로 쉽게 포기하지 않는다. 정리하면 이 판결은 질병 치료 과정에서 꼭 필요한 합병증 수술도 직접 치료 목적 수술로 볼 수 있다는 점을 분명히 했다. 수술비 거절 사유가 합병증이라는 한 단어라면, 그 합병증이 원래 질병에서 직접 생겼는지, 치료에 필수였는지를 먼저 확인해 볼 필요가 있다. 다만 개별 사안의 지급 여부는 약관 문구와 의학적 사실관계에 따라 달라진다.