건보 진료비 심사는 통과, 입원적정성 심사는 "일부만 적정" — 심평원 상대 손해배상 청구 기각 확정(대법원 소액 상고기각)

같은 입원을 두고 건강보험 진료비 심사와 보험사기 수사용 입원적정성 심사의 결론이 달랐을 때, 앞선 심사가 잘못이라며 건강보험심사평가원(심평원)에 배상을 구할 수 있는지 다툰 사건이 확정됐습니다. 보험저널 10월 19일 보도를 바탕으로 정리합니다. 기사에 사건번호와 1 · 2심 법원명이 나오지 않아 판결문 원문과는 대조하지 못했습니다. 사건 경과 A씨는 2017년부터 2021년까지 약 4년 동안 요추 추간판 장애(신경뿌리병증 동반) · 척추협착 · 무릎 내측부인대 손상 등으로 한방병원 등에 19차례 입원했고, 9개 보험사에서 입원일당 보험금으로 모두 9,623만 원가량을 받았습니다. 입원 당시 건강보험 진료비 심사는 정상적으로 통과됐고 A씨는 본인부담금을 냈습니다. 이후 금융위원회가 짧은 기간에 입원일당 보험을 여럿 가입하고 반복 입원한 정황을 수사기관에 통보했고, 경찰은 보험사기방지특별법에 따라 심평원에 입원적정성 심사를 의뢰했습니다. 심평원은 19차례 중 11차례에 대해 입원 기간 전체가 아니라 일부 기간만 적정하다고 회신했습니다. 수사 결과는 불송치였습니다. 경찰은 다수 가입 · 반복 입원이라는 의심 정황은 인정하면서도, 판단이 어려운 3차례를 뺀 16차례는 입원 자체의 의학적 필요성이 있었다고 보고 고의적 기망을 입증할 증거가 부족하다고 판단했습니다. A씨의 청구와 결론 A씨는 처음부터 입원적정성 심사와 같은 판단이 나왔다면 내지 않았을 본인부담금 454만 원가량과, 보험사기 혐의를 받은 데 대한 위자료 800만 원을 더해 약 1,254만 원을 심평원에 청구했습니다. 1심과 2심은 모두 기각했고, 대법원은 9월 10일 소액사건심판법이 정한 상고이유에 해당하지 않는다며 상고를 기각해 2심이 확정됐습니다. 법원이 본 이유 건강보험 진료비 심사는 국민건강보험법에 따라 월 · 주 단위로 들어오는 청구를 확인하는 절차이고, 입원적정성 심사는 보험사기방지특별법에 따라 수사기관이 넘긴 자료로 장기간의 입원 이력을 한꺼번에 검토하는 절차입니다. 근거 법률 · 목적 · 대상 · 볼 수 있는 자료가 서로 달라, 결론이 다르다는 사실만으로 앞선 진료비 심사가 잘못됐다고 볼 수 없다고 했습니다. 또 A씨는 심평원 판단 때문에 입원한 것이 아니라 스스로 병원을 찾았으므로, 진료비 심사 통과와 치료비 부담 사이에 인과관계도 없다고 봤습니다. 실무에서 볼 점 첫째, 건강보험에서 입원 진료비가 정상 처리됐다는 사실이 민영보험의 입원일당 지급에서 "입원이 적정했다"는 근거로 그대로 쓰이기는 어렵습니다. 두 심사는 보는 자료와 기준이 다르다는 점이 법원에서 다시 확인됐습니다. 입원일당 정리: 보험 용어/입원일당 둘째, 입원적정성 심사에서 "일부만 적정"이 나와도 그것만으로 사기가 성립하지는 않았습니다. 이 사건에서 경찰은 입원의 의학적 필요성과 고의 입증을 따로 보고 불송치했습니다. 보험사기 조사와 수사 절차는 별개의 단계라는 점을 구분해 둘 필요가 있습니다. 관련 정리: 보험 용어/보험사기방지-특별법 셋째, 단기간 다수 가입과 반복 입원은 금융당국 · 보험사가 의심 정황으로 보는 대표적인 유형입니다. 입원이 길어질 때는 입원이 필요했던 의학적 사정이 진료기록에 남아 있는지가 나중에 다툼의 중심이 됩니다. 개별 사안의 결론은 진료기록 · 입원 경과 · 가입 경위에 따라 달라질 수 있습니다. 입원일당 청구나 입원적정성 문제로 고민 중이시면 사실관계를 적어 질문으로 남겨 주세요. 출처: 보험저널 2026. 10. 19. 「1억 타낸 19번 입원…'건보' 심사와 '보험사기' 심사, 결론 엇갈린 이유」 https://www.insjournal.co.kr/news/articleView.html?idxno=33555