뇌출혈 · 해면상혈관종 감마나이프 수술 뒤 당일 퇴원 — "입원하여 치료" 요건을 못 채워 입원의료비의 수술비가 아닌 통원 수술비 대상

검수 열손사 · 현업 손해사정사 · 원문 대조

금융감독원 분쟁조정 제2003-43호

한 줄 결론기각 — 입원의료비에서 정한 수술비를 지급할 책임이 있다고 보기 어렵다.

실무 포인트앞선 입원의 연장선이라는 주장에도 수술 당일 퇴원했으면 입원의료비가 아니라 통원의료비로 본 결정. 당시 약관 기준.

보상 결과 · 실손 · 청구인 못 받음(거절)

비슷한 사건의 결과: 실손의료비 보상 결과판

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쟁점

뇌실질내출혈 · 해면상혈관종으로 입원했다가 감마나이프 장비가 있는 다른 병원에서 수술받고 당일 퇴원한 경우, 의료비담보 특별약관의 입원의료비(수술비 포함)를 받을 수 있는가.

1신청인은 의료보험Ⅱ(의료비담보 특별약관 — 입원의료비 3,000만 원, 통원의료비 10만 원 등)에 가입했다.
22003. 2. 27.~4. 1. 뇌실질내출혈 및 해면상혈관종으로 대학병원 등에서 입원 치료를 받았으나, 그 병원에 감마나이프 수술장비가 없어 퇴원했다.
32003. 5. 13. 장비가 있는 다른 병원에서 감마나이프 수술을 받고 당일 퇴원했다. 감마나이프는 머리를 절개하지 않고 방사선을 쬐어 종양 등을 제거하는 방법으로, 수술 후 통상 1~3일 입원하지만 당일 퇴원도 가능한 것으로 알려져 있다.
4보험회사가 입원해 수술받지 않았다며 입원의료비 중 수술비를 거절하자, 신청인은 불가피한 전원으로 입원의 연장선에서 받은 수술이라고 주장했다.

1특별약관 제2조는 상해 · 질병으로 병원에 입원해 치료받으면 입원실료 · 입원제비용 · 수술비 · 병실료차액을, 제3조는 통원해 치료받으면 통원제비용 · 통원수술비를 보상한다고 정한다.
2약관은 평균적 계약자의 이해가능성을 기준으로 하되 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적 · 획일적으로 해석해야 하는데, "입원"이라는 말의 의미가 너무나 분명해 "입원에 준하여"로 해석하기에는 무리가 있다고 했다.
3의료기술 발달로 중한 질병 · 상해도 당일 퇴원하는 경우가 늘고 있어 입원 여부에 따라 보험금을 지급하는 것이 당연하고, 당일 퇴원한 신청인에게는 통원의료비에서 정한 수술비를 지급하는 것이 타당하다고 봤다.
4입원의료비의 수술비 지급 여부는 질병의 경중이 아니라 의사의 판단(입원 여부)으로 정해지므로, 당일 퇴원한 경우에 입원 수술비를 지급하는 것은 형평에도 어긋난다고 했다.

기각 — 입원의료비에서 정한 수술비를 지급할 책임이 있다고 보기 어렵다.

실손의료비 분쟁조정 결정 46건 — 신청인 쪽 12 · 보험사 쪽 19, 결정마다 판단 기준 보기

옛 의료비 담보는 입원과 통원의 한도가 크게 달랐다(이 계약은 입원 3,000만 원 · 통원 10만 원). 당일 퇴원 수술은 통원 쪽으로 처리됐다.
앞선 입원과 이어진 치료라는 사정만으로는 입원으로 보지 않았다. 같은 쟁점이라도 약관 문언 · 입원 경위가 다르면 결론이 갈린다.
당시 약관 기준 — 지금 실손의료보험 약관은 문언이 다를 수 있다.