협심증(I20.9) 진단에도 "협착 50% 미만" 부지급 — 심혈관진단비 분쟁 사례

협심증 진단을 받았는데도 관상동맥 협착이 50%에 못 미친다는 이유로 심혈관진단비가 거절되는 일이 잦다. 우리가 맡은 사례에서는 주치의 진단 근거가 된 검사 결과를 다시 분석하고, 협착이 낮아도 증상과 투약 내역으로 진단을 인정한 판례 · 분쟁조정 사례를 모아 손해사정서를 냈다. 결과적으로 진단비 전액이 지급됐다. 핵심만 먼저 - 청구인은 대학병원에서 상세불명의 협심증(질병코드 I20.9) 확진을 받았다. - 보험회사는 조영술상 협착 50% 미만, 자체 의료자문상 약관의 진단 확정이 아니라는 이유로 부지급했다. - 심혈관진단비 분쟁은 진단 기준 해석 차이와 의료자문 두 갈래에서 생긴다. - 대응은 검사 기록 재검토, 판례 · 금융감독원 분쟁조정 사례 수집, 손해사정서 제출 순이었다. 사건의 경위 직장인 A씨는 운동하다 가슴이 조이는 통증을 느껴 대학병원을 찾았다. 정밀 검사 끝에 담당 의사는 상세불명의 협심증(I20.9)으로 진단했고, A씨는 이를 근거로 심혈관진단비를 청구했다. 보험회사의 답은 부지급이었다. 관상동맥 조영술에서 혈관 협착이 50% 미만으로 경미하고, 자체 의료자문 결과 임상적 협심증일 뿐 약관이 정한 진단 확정으로 보기 어렵다는 것이 이유였다. 주치의가 진단서를 발급했는데도 보험회사 자문의 의견이 앞선 셈이어서 A씨는 납득하기 어려웠다. 분쟁이 반복되는 두 가지 이유 진단 기준을 읽는 방식이 다르다. 임상 의사는 증상과 여러 검사 결과를 종합해 진단한다. 보험회사는 수치를 앞세운다. 특히 관상동맥 협착이 일정 수준, 보통 50% 이상에 못 미치면 진단서가 있어도 지급을 거부하는 경우가 많다. 의료자문이 남용된다. 보험회사는 협력 의료기관에 자문을 맡겨 진단이 적정하지 않다는 소견을 받는다. 청구인은 의학 지식이 부족해 이 논리에 맞서기 어렵다. 어떻게 뒤집었나 - 기록 재검토: 주치의 진단의 근거였던 심전도, 심초음파, 관상동맥 조영술 결과지를 하나씩 다시 분석했다. - 근거 수집: 협착 정도가 낮더라도 환자의 증상과 약 처방 내역을 바탕으로 협심증 진단을 유효하다고 본 법원 판례와 금융감독원 분쟁조정 사례를 모았다. - 손해사정서: 보험회사 의료자문이 한쪽으로 치우쳤다는 점과, 약관 해석 원칙상 진단비가 지급돼야 한다는 논리를 손해사정서로 정리해 제출했다. 그 결과 A씨는 심혈관진단비를 전액 받았다. 비슷한 상황이라면 확인할 것 - 협심증(I20)이나 허혈성 심장질환으로 진단받고 청구를 앞두고 있는가 - 검사 결과가 불충분하다는 이유로 거절 통보를 받았는가 - 의료자문 동의를 요구받고 있는가 - 예전에 부지급 결정을 받았지만 다시 검토해 볼 여지가 있는가 정리하면 심혈관진단비는 협착 수치라는 숫자 하나로 거절되기 쉬운 보장이다. 그러나 진단은 증상, 투약, 여러 검사를 함께 보고 내리는 것이고, 이 사례에서도 그 종합적 근거를 다시 세워 지급을 이끌어 냈다. 개인이 혼자 보험회사의 자문 논리를 상대하기는 쉽지 않으므로, 의료자문 동의나 부지급 통보를 받은 단계에서 기록부터 확보해 두는 것이 중요하다. 다만 지급 여부는 개별 검사 결과와 약관에 따라 달라진다.